王素梅,程 娟,胡小云

(江蘇省海安縣中醫(yī)院手術(shù)室,江蘇海安,226600)

隨著人口老齡化,作為老年常見退行性疾病的骨質(zhì)疏松癥及其引起的椎體壓縮性骨折(OVCF)的發(fā)病率逐漸升高。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的脊柱微創(chuàng)技術(shù),創(chuàng)傷小、緩解疼痛性椎體病變迅速而且有效[1]。本院于 2009年1月—2012年4月應(yīng)用PVP與PKP經(jīng)單側(cè)椎弓根入路微創(chuàng)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折96例,并在圍術(shù)期實(shí)施人性化護(hù)理,臨床療效滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組共有老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者96例,采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路行PVP或PKP治療,病史1 h～11 d,大多數(shù)患者有明顯外傷史,所有患者均有腰背部疼痛且活動(dòng)后加重,查體示病椎棘突處有壓痛、叩擊痛。所有患者術(shù)前常規(guī)行胸、腰椎正側(cè)位X線片、CT及 MRI檢查,在胸、腰椎正側(cè)位X線片上明確了椎體骨折壓縮的程度,CT了解了骨折椎體后壁是否完整,且MRI檢查明確了為新鮮椎體壓縮性骨折的診斷。PVP組 45例中 ,男 20例 ,女25例 ,年齡59～82歲 ,平均71.5歲,根據(jù)需要治療的椎體分為單椎體骨折35例、2椎體骨折7例、3椎體骨折3例。PKP組51例中,男21例,女30例,年齡60～ 83歲,平均71.1歲,根據(jù)需要治療的椎體分為單椎體骨折38例、2椎體骨折9例、3椎體骨折4例。

PVP組:患者均采用局部麻醉,俯臥體位,胸部及髂部置橫墊枕使腹部懸空。穿刺針為14 G,C型臂X線機(jī)透視監(jiān)控下,均經(jīng)單側(cè)椎弓根入路注入骨水泥,骨水泥統(tǒng)一使用聚甲基丙烯酸甲酯(天津市合成材料工業(yè)研究所生產(chǎn))。皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾,局部浸潤(rùn)麻醉后,在X線透視下于正位椎弓根的外上方(左側(cè)10點(diǎn)方向,右側(cè)2點(diǎn)方向)與矢狀面成約15°夾角進(jìn)行經(jīng)皮穿刺。正位針尖位于椎體后緣,表明進(jìn)針?lè)较蛘_,繼續(xù)穿刺至深度達(dá)椎體前1/3處。調(diào)制骨水泥至黏稠狀態(tài)時(shí),在正、側(cè)位X線間斷透視監(jiān)視下用壓力注射器接穿刺針注入病變椎體。當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨水泥浸潤(rùn)至椎體后緣或向椎體外滲漏則立即停止推針。當(dāng)骨水泥完全硬化后,拔出穿刺針。

PKP組:麻醉、體位、穿刺方法同 PVP組。穿刺成功后更換工作套管,套管的前端置于病變椎體后緣,用骨鉆在椎體內(nèi)鉆出1條通道,沿通道放入球囊,于X線透視下擴(kuò)張球囊,使病變椎體膨脹并恢復(fù)一定高度,從而使椎體內(nèi)形成1個(gè)空腔,經(jīng)注入管由前向后逐步注入呈黏稠狀態(tài)的骨水泥填塞空腔。當(dāng)骨水泥完全硬化后,拔出穿刺針。

術(shù)后處理:患者術(shù)后保持脊柱過(guò)伸位15 min,吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征,同時(shí)予抗骨質(zhì)疏松藥物治療,臥床24 h后即在硬腰圍的保護(hù)下開始下床活動(dòng),術(shù)后第3天出院。

2 結(jié) 果

2組患者手術(shù)切口皆Ⅰ期愈合,沒(méi)有感染、血管神經(jīng)損傷、下肢靜脈血栓及骨水泥漏、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。2組隨訪13～19個(gè)月,平均16個(gè)月。采用疼痛視覺類比評(píng)分(VAS)與活動(dòng)能力評(píng)分分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及術(shù)后12個(gè)月時(shí)評(píng)估患者的疼痛程度與活動(dòng)能力,結(jié)果顯示,術(shù)后3 d及術(shù)后12個(gè)月時(shí),2組患者VAS評(píng)分與活動(dòng)能力評(píng)分較術(shù)前皆顯著好轉(zhuǎn)(P<0.05)。

3 人性化護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者的準(zhǔn)備:術(shù)前2 d訪視患者,認(rèn)真閱讀病歷,了解患者既往有無(wú)特殊病史,同時(shí)查閱各項(xiàng)化

驗(yàn)單,因?yàn)楸窘M患者均為老年患者,且大部分患者伴有心腦血管等慢性疾病,對(duì)血糖、血壓、血脂等控制欠理想的患者,應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室的醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。如果患者有乙肝表面抗原陽(yáng)性等異常情況,則備好相關(guān)消毒液,以便手術(shù)結(jié)束后清洗完器械后加強(qiáng)消毒。對(duì)于準(zhǔn)備行PKP的患者,于術(shù)前1 d行碘過(guò)敏試驗(yàn)。

心理準(zhǔn)備:老年患者常?？紤]問(wèn)題較多,例如擔(dān)心給子女們帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與累贅,更擔(dān)心手術(shù)預(yù)后欠理想等,因此應(yīng)主動(dòng)與患者交談(由于部分患者伴有不同程度的聽力下降,交談時(shí)應(yīng)做到態(tài)度和藹、言語(yǔ)親切、語(yǔ)速偏慢),了解患者的心理狀態(tài),針對(duì)性地進(jìn)行指導(dǎo),并說(shuō)明手術(shù)的必要性,同時(shí)告知患者此手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù),具有術(shù)后疼痛緩解明顯、并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn),并介紹手術(shù)組醫(yī)生的情況以及手術(shù)持續(xù)的大概時(shí)間,還可讓患者與已行手術(shù)的成功患者進(jìn)行交流,從而消除患者的恐懼、焦慮心理,使患者以最佳狀態(tài)接受手術(shù)治療。此外,向患者介紹手術(shù)室環(huán)境,對(duì)于術(shù)中將出現(xiàn)的錘擊聲響,提前向患者做好解釋,以減少術(shù)中不良刺激對(duì)其造成不必要的恐懼與煩躁。

腸道準(zhǔn)備:胸腰段骨折后,患者極易發(fā)生腹膜后血腫而刺激腹腔神經(jīng)節(jié)使腸蠕動(dòng)緩慢,進(jìn)而使患者腸腔積氣,導(dǎo)致手術(shù)定位困難、定位針顯示不清以及難以發(fā)現(xiàn)的骨水泥滲漏情況[2]。囑患者術(shù)前2 d禁食如牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣的食品,并于術(shù)前1 d晚間行0.2%溫肥皂水低位清潔灌腸。

體位準(zhǔn)備:行PVP或PKP的患者術(shù)中體位均為俯臥位,為使患者能很好地配合手術(shù),術(shù)前2 d即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行體位適應(yīng)訓(xùn)練,每天練習(xí)2次俯臥位,每次持續(xù)1.5 h。

物品的準(zhǔn)備:檢查C型臂X線機(jī)性能是否完好、圖像是否清晰,檢查中心供氧是否安全有效,檢查心電監(jiān)護(hù)儀是否完好、靈敏。備常規(guī)器械布包,并備好腎上腺素、阿托品等急救藥品。調(diào)試手術(shù)間的空調(diào),以便患者手術(shù)時(shí)溫度適宜。

3.2 術(shù)中配合

患者進(jìn)入手術(shù)間后,協(xié)助護(hù)工將患者安全搬運(yùn)至手術(shù)臺(tái)上,特別注意使脊柱呈一整體水平位搬運(yùn),局部不彎曲、扭轉(zhuǎn),同時(shí)動(dòng)作輕柔。協(xié)助患者俯臥于手術(shù)臺(tái)上,并于胸部及雙側(cè)髂前上棘處各用1個(gè)軟墊抬高,使腹部懸空,保持呼吸道通暢,留置吸氧通道。建立上肢靜脈輸液通道,連接心電監(jiān)護(hù)儀,并監(jiān)測(cè)生命體征,對(duì)于精神較緊張的患者,則給予鎮(zhèn)靜劑注射,整個(gè)過(guò)程中,注意患者的心電監(jiān)護(hù)情況與主觀感受變化。在準(zhǔn)備行錘擊操作前,用溫順的語(yǔ)氣與患者進(jìn)行親切交談,分散患者的注意力;在進(jìn)行骨水泥注射時(shí),密切觀察患者的生命體征及雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)情況,遇到異常情況,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,并根據(jù)醫(yī)生的意見進(jìn)行處理。手術(shù)結(jié)束后,隨即用被單蓋住患者,以免著涼感冒,同時(shí)讓患者保持脊柱過(guò)伸位15 min,繼續(xù)吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征。術(shù)后由專門的護(hù)士陪同護(hù)工一起運(yùn)送患者安全抵達(dá)病房,在搬運(yùn)過(guò)程中,應(yīng)保持患者脊柱呈一整體水平位。

3.3 術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理:患者至病房后,協(xié)助護(hù)工、患者家屬一起搬運(yùn)患者至病床上,在搬運(yùn)時(shí),保持頭、頸、軀干在同一平面,以免脊柱扭轉(zhuǎn)、彎曲,使患者平臥于硬板床上,6 h后每隔2 h協(xié)助患者翻身1次,翻身時(shí),保持脊柱挺直。術(shù)后臥床休息24 h。

手術(shù)切口的護(hù)理:密切觀察切口有無(wú)滲血,滲血較多時(shí),及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,以便及時(shí)更換紗布。保持敷料干燥、清潔,在給患者擦浴時(shí),絕對(duì)不能讓切口處紗布濕潤(rùn)。

疼痛護(hù)理:術(shù)后不久,術(shù)中使用的麻醉藥物作用即消失,這時(shí)切口處會(huì)疼痛,同時(shí)術(shù)中錘擊形成的椎弓根通道也會(huì)疼痛,前者疼痛通常較輕,而后者疼痛常較重;此外,術(shù)后1～3 d骨水泥聚合熱導(dǎo)致的炎性反應(yīng),也可致局部疼痛[3]。對(duì)于這些,應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行解釋與安慰,當(dāng)疼痛難忍時(shí),及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予止痛藥。

并發(fā)癥的觀察與預(yù)防:①骨水泥滲漏,是PVP與 PKP最常見的直接并發(fā)癥[4]。董雙海等[5]認(rèn)為,如果手術(shù)醫(yī)生扎實(shí)掌握了解剖知識(shí)、相關(guān)理論及手術(shù)技術(shù),并采用高質(zhì)量的影像增強(qiáng)器甚至近年來(lái)新出現(xiàn)的術(shù)中計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng),都可最大限度地降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后密切觀察患者雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺、肌力、大小便情況,如果發(fā)現(xiàn)異常情況,及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生,以便及時(shí)處理。②肺栓塞,是PVP與PKP罕見的災(zāi)難性的并發(fā)癥,預(yù)防骨水泥靜脈叢內(nèi)滲漏是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵所在,準(zhǔn)確掌握適應(yīng)癥及禁忌癥、正確把握骨水泥的注射時(shí)間、不強(qiáng)求骨水泥的注入量尤為重要[6]。術(shù)后密切觀察患者有無(wú)胸痛、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、血氧飽和度下降,如有,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,以及時(shí)處理,并陪同行胸片、胸部CT、超聲心動(dòng)圖檢查。③下肢靜脈血栓形成,行PKP與PVP的患者都是老年人,較多患者因長(zhǎng)期的病痛而平時(shí)活動(dòng)不多,加上手術(shù)的創(chuàng)傷,患者對(duì)術(shù)后早期的活動(dòng)具有恐懼感,容易發(fā)生下肢靜脈栓塞。本院將所有患者術(shù)后抬高下肢,以促進(jìn)靜脈回流,術(shù)后囑患者進(jìn)行雙下肢股四頭肌、踝關(guān)節(jié)背伸與跖曲功能鍛煉,并協(xié)助患者在床上進(jìn)行早期的活動(dòng),24 h后指導(dǎo)患者在硬腰圍的保護(hù)下進(jìn)行下床活動(dòng)。趙艷麗等[7]認(rèn)為術(shù)后早期康復(fù)活動(dòng)可促進(jìn)下肢靜脈回流、減輕血液淤滯,預(yù)防下肢靜脈血栓的效果好。

功能鍛煉:術(shù)后6 h鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行雙下肢直腿抬高鍛煉及抗阻力伸膝活動(dòng),次數(shù)由少到多,活動(dòng)范圍由小到大。術(shù)后1 d即開始指導(dǎo)患者在硬腰圍的保護(hù)下進(jìn)行下地活動(dòng),老年人從長(zhǎng)期臥床到突然站起時(shí),常會(huì)發(fā)生短暫性腦供血不足,因而常因此不慎跌倒,應(yīng)在護(hù)理人員指導(dǎo)下,先讓患者在床上坐起,待患者沒(méi)有明顯頭暈等不適后,再站起進(jìn)行下床活動(dòng)。術(shù)后2 d即開始指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行增加以骶棘肌為主的腰背肌肉功能鍛煉,具體方法有三點(diǎn)支撐法、四點(diǎn)支撐法、五點(diǎn)支撐法及飛燕點(diǎn)水法(又稱為蜻蜓點(diǎn)水法),以飛燕點(diǎn)水法為佳,鍛煉次數(shù)逐天增加,以不感到疲勞為度。

出院指導(dǎo):囑患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗骨質(zhì)疏松藥物,并繼續(xù)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的功能鍛煉,定期門診復(fù)查。注意糾正不良的生活姿勢(shì),適量增加戶外活動(dòng),多曬太陽(yáng),多食用魚、蝦等含鈣量高的食物。平時(shí)避免增加脊柱負(fù)荷的活動(dòng),如彎腰搬重物、長(zhǎng)時(shí)間站立、坐位打麻將與上網(wǎng)等。

[1]易小波,陳曉東,王洪.椎體后凸成形術(shù)對(duì)胸腰椎骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折療效觀察[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2010,30(11):3177.

[2]張園,溫騫.老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2011,8(4):493.

[3]于桂蘭,王俊霞,劉莉莉.經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理[J].河北醫(yī)藥,2010,32(12):1651.

[4]Hadjipavlou A G,Tzermiadianos M N,Katonis P G,et al.Percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures and osteolytic tumours[J].J Bone joint Surg Br,2005,87(12):1595.

[5]董雙海,田紀(jì)偉,王雷,等.應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,27(3):236.

[6]汪李軍,楊惠林.椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)并發(fā)肺栓塞的防治進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2010,20(12):1023.

[7]趙艷麗,張丹妹,錢宇航.經(jīng)皮骨水泥球珠堆積椎體成形術(shù)治療椎體骨折的圍術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(27):3065.