邵衛(wèi)玲

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇泰州,225300)

腦積水是指由各種原因引起的腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙而導致腦脊液在顱內(nèi)過多蓄積,其部位常發(fā)生腦室內(nèi),也可累及蛛網(wǎng)膜下腔[1]。傷后3周至1年發(fā)病者為慢性腦積水。顱腦創(chuàng)傷后慢性腦積水是腦外傷常見并發(fā)癥之一,依頭顱CT確診,腦室腹腔分流術效果良好,值得推廣[2]。本科2007年1月—2012年12月采用腦室-腹腔分流術治療重型顱腦損傷術后并發(fā)慢性腦積水30例,效果顯著,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例,男22例,女8例;年齡30～67歲;受傷原因:創(chuàng)傷所致重型腦外傷。所有患者均為腦外傷手術治療后病情好轉出院,之后又出現(xiàn)病情加重,入院時GCS評分:3分2例,5分2例,6分4例,8分 20例,12分2例;主要表現(xiàn):頭痛明顯或逐漸加重18例,步態(tài)不穩(wěn)6例,尿失禁4例,智力下降10例、意識障礙加深4例,減壓區(qū)頭皮張力高19例。

1.2 手術方法

患者全麻后,消毒頭部到腹部手術區(qū)域,切開頭皮和腹部切口,分流管從頭、頸、胸部沿皮下隧道至腹部。顱骨鉆1個小孔,切開硬腦膜,將分流管腦室導管植入側腦室,在腹部切口將腹腔導管植入腹腔,過多的腦脊液最終在此被吸收?？p合切口,以無菌敷料包扎。分流管的類型為單閥抗虹吸分流管。

1.3 治療效果

臨床癥狀改善24例,CT檢查顯示腦室明顯縮小22例,6例好轉,2例無明顯變化。30例患者均獲得隨訪,恢復輕體力勞動16例,生活自理10例,中殘1例,重殘1例,植物生存狀態(tài)2例,無死亡病例。

2 護 理

2.1 術前護理

術前病情評估:患者住院后,床位護士與家屬交談,了解患者在家庭中的角色、日常生活的能力,術前觀察患者語言的連貫性、言詞清晰度、行走時的姿勢與步態(tài)、思維的敏捷度,并做好護理記錄,便于術后對比觀察手術的治療效果及判斷病情。

心理護理:由于患者長期遭受疾病折磨以及某一功能的缺失如失語、偏癱等導致患者性情發(fā)生變化,家屬長期護理患者導致倦疲心理,故對手術寄予過高的期望或持疑惑的態(tài)度。床位護士與床位醫(yī)生共同向患者及家屬講解手術的必要性、手術的方式過程及術后護理的要點,取得患者及家屬的理解與信任,使其以正確的樂觀態(tài)度面對手術。護士用嫻熟的操作進行術前準備工作,增加患者及家屬的安全感。此外,盡可能為患者提供安靜舒適的住院環(huán)境。

手術區(qū)域皮膚準備:術前2 h[3]剃發(fā),行胸、腹部皮膚準備,肥皂洗頭2遍,75%酒精紗布消毒頭皮2遍,一次性無菌帽包裹頭部。觀察這些區(qū)域的皮膚有無炎性癤腫、出血斑、硬性包塊及異常皮色或凹凸不平等外形畸形,以防炎性擴散或種植轉移,若有較大皮膚異常情況,及時通知手術醫(yī)師。由于患者伴有顱骨缺損,備皮時動作要輕柔,以防人為導致腦組織再損傷。

常規(guī)檢查:及時遵照醫(yī)囑做好血常規(guī)、生化、病原四項、出凝血的檢查,腰椎穿刺腦脊液檢查者及時送檢腦脊液,并查看檢查結果尤其是腦脊液的蛋白含量,有助于選擇恰當?shù)氖中g時機。

2.2 術后護理

體位:患者術后平臥位或頭部抬高15°,頭偏向健側;24 h后床頭抬高30°或低半臥位,有利于引流;術后第3天緩慢坐起以后逐步過渡到下床活動。

病情觀察及護理:嚴密觀察患者的意識狀態(tài)有無煩躁、瞳孔的大小及反應、生命體征的變化及腹部體征的變化;注意觀察頭痛的部位及性質、持續(xù)時間;有嘔吐的患者要嚴密觀察并記錄嘔吐的特點、時間及嘔吐物的性質、顏色、氣味及量并及時清除嘔吐物,更換床單及病員服,指導患者勿緊張,防誤吸。觀察并判斷肢體的活動度及肌力的分級并與術前對比觀察。

飲食護理:術后禁食6 h,剛開始進食少量溫開水并由護士喂飲,觀察患者吞咽的情況、有無嗆咳,聽診腸鳴音正常給予流質飲食,肛門排氣后予半流質飲食逐漸過渡到普食。分流管護理:觀察分流管行走區(qū)域的皮膚有無紅腫、壓痛等皮下感染征象,保持術區(qū)皮膚清潔干燥,定期檢查切口及皮下隧道是否有積液,傷口敷料是否干燥、有無滲液及滲液的量、色、性狀。

2.3 常見并發(fā)癥的觀察及護理

硬模下血腫:嚴重并發(fā)癥之一,出現(xiàn)時間在4 d～3年[4],主要表現(xiàn)為頭痛加重、頻繁嘔吐、煩躁不安。本組病例中有1例發(fā)生,患者在術后16 h坐起,術后第4天出現(xiàn)嘔吐、攻擊性行為,頭顱CT示右額顳部硬膜下血腫,經(jīng)過行腰大池持續(xù)外引流,臨床癥狀緩解。不宜過頻按壓閥門,術后患者避免劇烈運動及頭部碰撞[5]。護理:患者手術結束后及時與手術醫(yī)師交流,了解術中引流的腦脊液的量;嚴格執(zhí)行術后體位的管理,向患者及家屬宣教避免大幅度突然變動體位,意識障礙的患者床邊做好記錄,便于每班交接核對。

感染:是腦室-腹腔分流術后的嚴重并發(fā)癥。有文獻報道,腦室-腹腔分流術后感染的發(fā)生率大約為2%～22%[6]。分流術后發(fā)生感染多認為是手術時污染所致[7],致病因素復雜,可能與患者機體抵抗力低下或皮膚薄導管摩擦潰爛而感染[8],常見的感染有顱內(nèi)感染和局部感染,主要癥狀為發(fā)熱、頭痛、煩躁,血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)明顯升高,腦脊液外觀微黃、混濁,細胞數(shù)顯著升高。本組有2例發(fā)生,術后1周持續(xù)高熱,1例拔除引流管行腰大池持續(xù)外引流高熱癥狀緩解,1例拔出引流管靜脈使用抗生素后高熱癥狀緩解。護理:限制探陪人員,減少交叉感染的機會,病室每日開窗通風,保證空氣新鮮;密切觀察體溫的變化;修剪患者的指甲,煩躁患者戴手套,避免抓撓傷口,指導患者不觸摸傷口,煩躁患者約束雙上肢;管道所行區(qū)域的皮膚擦浴時動作輕柔,避免反復搓揉。

分流管阻塞:是腦室-腹腔分流術失敗最常見的并發(fā)癥。分流管阻塞包括腦室端阻塞和腹腔端阻塞,腦室端阻塞多系腦組織碎塊、凝血塊、炎癥纖維素性滲出物引起及脈絡叢的堵塞,腹腔端阻塞有盆腔、腹腔炎癥刺激,大網(wǎng)膜包繞,分流管扭曲、打折引起。術前腦脊液檢查細胞數(shù)應在正常范圍,腦脊液蛋白量應在0.5 g/L以內(nèi),一般不能超過1.0 g/L,以防止分流管堵塞,姑息性手術可適當放寬指征,術后間斷按壓閥門,以“沖洗”分流管,但應避免過度分流的危險[9]。常見癥狀有頭痛加重、嘔吐,凹陷的骨窗又重新膨出,原有的神經(jīng)壓迫癥狀無顯著變化,按壓分流管閥門感阻力增大或難以按下或按下后不復回,頭顱CT檢查顯示已縮小的腦室復又擴大。本組2例發(fā)生引流管堵塞,后采用腰大池持續(xù)引流改善臨床癥狀。護理:術前積極配合醫(yī)生做好腰穿顱壓的監(jiān)測并正確記錄,便于醫(yī)生手術選擇恰當?shù)囊鞴?實踐中體會到引流管的選擇對術后預防分流管的阻塞極為關鍵。術后正確評估患者關于頭痛的主訴,觀察語言、思維能力及肢體的活動度并與術前對比,便于考慮分流管堵塞的問題;術后盡早間斷按壓分流管的閥門也是預防分流管堵塞的重要措施,首次按壓閥門需在手術醫(yī)生的指導下進行,以明確閥門所在部位并標記,由于閥門通常在切口附近,按壓時注意無菌操作以免引起傷口感染及力度適中避免引起傷口劇痛;鼓勵患者床上勤翻身。

腹部體征的觀察:腦室-腹腔分流術后早期常見的并發(fā)癥為消化道癥狀,表現(xiàn)為腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、食欲下降等,主要是由于腦脊液對腹膜的刺激所致[10]。護理:術后觀察腹部體征有無上述癥狀,正確區(qū)別顱高壓性嘔吐及腹部不適引起的嘔吐。如有上述癥狀,囑患者臥床休息,告知患者原因給予心理支持,遵照醫(yī)囑給予甲氧氯普胺注射,嘔吐頻繁者暫禁食或少量多餐,同時飲食清淡,少食易產(chǎn)氣的食物如牛奶、甜食等。

體位改變的注意事項:腦室-腹腔分流術患者由于隱寄于體內(nèi)的管道冗長,頸部的過伸、過曲或左右過度擺動易造成分流管的滑脫或移位,術后讓患者臥床休息3 d,有利于管道在皮下的固定。臥床期間翻身時注意頭、頸、軀干一直線,頭頸部避免過度伸屈運動。護士協(xié)助并指導患者變動體位。

2.4 康復鍛煉

術后1周病情穩(wěn)定即可行功能鍛煉,對于肢體功能障礙的患者,指導并協(xié)助其家屬對患者癱瘓側肢體進行被動的關節(jié)活動及肌肉的按摩,能閱讀的患者可讓其閱讀報紙書刊以提升記憶力,能書寫的失語患者提供寫字板讓其表達需要、與人交流,鼓勵家屬多與患者采取回憶式的談話方法,有助于患者記憶的恢復。

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