趙滌非，鄒勤舟，張福正，車 俊，楊 波

(江蘇省無錫市第四人民醫(yī)院腫瘤放療科，江蘇無錫，214062)

肺癌嚴重危害人類健康，其患病率和病死率已高居首位［1］。放射治療在肺癌的綜合治療中發(fā)揮重要作用，但肺癌常規(guī)放療的5年生存率約5%，局部未控或局部復發(fā)仍是放療失敗的主要原因［2］。研究［3］表明提高放療劑量是提高療效的根本。隨著“精確放療”模式的建立，如調(diào)強適形放療(IMRT)在提高靶區(qū)劑量的同時能更好地保護正常組織［4］，體部立體定向大分割放射治療(SBRT)技術(shù)的臨床應用為肺癌的推量放療奠定了基礎。本科2010年3月—2013年6月使用SBRT技術(shù)治療周圍型肺癌患者46例，并隨訪觀察放療副反應和近期療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年3月—2013年6月行SBRT治療的周圍型肺癌患者46例，其中男32例，女14例;年齡46～78歲，中位年齡61.3歲;卡氏評分＞70。病理類型:鱗癌10例，腺癌32例，腺鱗癌4例，均為周圍型;左上葉9例，左下葉7例，右上葉8例，右中葉10例，右下葉12例;病灶＜3 cm者19例，3～6 cm者25例，＞6 cm者2例;臨床Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期18例，Ⅳ期19例。

1.2 主要儀器與設備

采用美國Varian公司23EX醫(yī)用直線加速器(配備120葉多葉準直器);瑞典醫(yī)科達公司的Synergy醫(yī)用直線加速器(配備CBCT)和XIO治療計劃系統(tǒng)(TPS)4.7版本;美國 GE公司的Lightspeed Ultra螺旋CT;日本東芝公司的LX－40A醫(yī)用模擬定位機;以及德國IBA公司的二維電離室矩陣MatriXX劑量驗證系統(tǒng)、比利時的ORFIT固定架等。

1.3 體位固定和CT掃描

患者雙手上舉使用專利產(chǎn)品“頭手固定架”固定，胸部使用網(wǎng)格型體膜固定。2013年4月前使用模擬機測量腫塊隨患者平靜呼吸的三維活動度，2013年5月開始使用雙能減影技術(shù)測量腫塊活動度，如任意一個方向活動度大于5 mm，即進行平靜呼吸狀態(tài)下的屏氣訓練準備使用呼吸門控ABC。使用魔十字法進行增強CT－Sim，掃描范圍上界環(huán)甲膜，下界肺下緣下10 cm，腫塊區(qū)域?qū)雍?.5 mm，層間距2.5 mm，其余層厚、層間距都為5 mm，圖像網(wǎng)絡傳送至TPS中。

1.4 靶區(qū)定義和處方劑量

影像中的實體腫瘤為GTV，對于腫塊根據(jù)腫塊的活動度可以在GTV的基礎上外擴一定距離得PTV，本研究一般左右方向外擴5 mm，腹背方向外擴6 mm，頭腳方向根據(jù)個性而定，屏氣狀態(tài)下只外擴6 mm，平靜呼吸下也有外擴15 mm者。縱膈淋巴區(qū)域以及鎖骨上淋巴區(qū)域可以單獨為第二靶區(qū)。

計劃采用5野左右的靜態(tài)IMRT，DT50Gy/4fx/2W，2～3次/周，95%以上PTV滿足處方劑量，90%的處方等劑量線完全覆蓋PTV，最大劑量點在靶區(qū)內(nèi)，并控制在10%以內(nèi)，嚴格控制肺V5＜55%，V20＜20%，心臟和脊髓等危及器官受量控制在正常范圍內(nèi)。

1.5 放療方法

所有患者的計劃在劑量通量驗證通過后才能實施，患者擺位完成后在2013年4月前進行0°和90°加速器攝片，并立即與患者的DRR圖進行比較，指導加速器移床至計劃靶中心才能投照，2013年5月起使用CBCT進行精度驗證后投照。并隨訪患者觀察放療的副反應和近期療效。

1.6 隨訪與療效評價

治療期間密切觀察患者的治療反應，包括肺、食管、心臟和射野區(qū)內(nèi)皮膚等早期放射反應，每周復查血常規(guī)1次。治療結(jié)束后3個月內(nèi)復查胸部CT，此后每半年復查1次，并由專人統(tǒng)計患者的生存情況。

按WHO腫瘤療效標準評價近期療效:腫瘤完全消失為完全緩解(CR)，腫瘤體積縮小≥50%為部分緩解(PR)，腫瘤體積縮?。?0%或增大＜25%為無變化(NC)，腫瘤體積增大＞25%或出現(xiàn)新的病灶為疾病進展(PD)。有效率為CR+PR，局控率為CR+PR+NC。

1.7 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0軟件，Kaplan－Meier法計算局控率和生存率，Log－rank檢驗其差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

放療期間未發(fā)現(xiàn)放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等放療副反應，所有患者均順利按時完成放療計劃。放療結(jié)束后1周出現(xiàn)1例Ⅰ級放射性食管炎，1月后出現(xiàn)3例肋骨疼痛，3月內(nèi)發(fā)生放射性肺炎2例，發(fā)生率為4.35%，都為Ⅱ級以下放射性肺炎，未出現(xiàn)Ⅲ級以上嚴重的放射性肺炎。

46例進行SBRT的周圍型肺癌患者在治療結(jié)束和結(jié)束后3個月內(nèi)復查胸部CT結(jié)果，CR 2 3例(5 0%)，PR2 0例(4 3.5%)，NC 3例(6.5%)，PD 0例(0%)，近期總有效率為93.5%。隨訪時間是從治療結(jié)束到最后隨訪時患者生存或死亡時間。隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間18個月，隨訪率為100%。1年生存率為94.7%(36/38)，1年局控率為100%(38/38)，2年生存率為52%(13/25)，2年局控率為84%(21/25)。

3 討論

肺癌的發(fā)病率逐年上升，已排在癌癥疾病譜的首位［1］。在肺癌的綜合治療過程中，放射治療的作用和地位已逐漸被腫瘤同行們所認同，特別是隨著精確定位、精確計劃、精確治療“三精放療”模式的建立，腫瘤放療在保證靶區(qū)劑量的同時，大大減低和減少了周圍正常組織的受量和體積，為進一步提高腫瘤劑量打下了堅實的基礎［4］。肺癌常規(guī)放療的5年生存率僅5%左右，放療失敗的主要原因是局部未控和復發(fā)，而多數(shù)研究［3］表明局控率的提高有賴于放療劑量的提高。Martel等認為非小細胞肺癌(NSCLC)常規(guī)放療要獲得50%的30個月無腫瘤局部進展生存率的劑量為84.5 Gy，60%為90 Gy，70%為 100 Gy，84%可能需要110 Gy。Fletcher理論認為消滅肺癌亞臨床病灶需要50 Gy，消滅微小病灶需60 Gy，消滅3 cm大小腫瘤需75 Gy，消滅更大腫瘤需80～100 Gy，因此臨床上常規(guī)放療60～70 Gy的劑量，75%～85%的腫瘤不能控制。同時，由于腫瘤的加速再增殖以及肺和鄰近組織耐受劑量的限制，通過延長總治療時間來提高總劑量不利于局部控制率和生存率的提高，因此為提高肺癌放療的局控率必須改進放療技術(shù)。

SBRT是近年來發(fā)展起來的新型放療技術(shù)［5］，代表設備類型有 Cyberknife、IMRT、Tomotherapy、X 刀及伽瑪?shù)兜龋?－7］，與常規(guī)放療相比，在保證腫瘤劑量的同時，而與腫瘤鄰近的正常組織間距離劑量梯度較大，可以在較短的距離間達到較大的劑量銳減，具有高精度、高劑量、高治療增益比和靶周正常組織劑量低的特點，同時其最大的優(yōu)勢在于分割次數(shù)的減少和單次治療劑量的增加。在北美和亞洲開展的臨床研究均顯示，SBRT技術(shù)對不能耐受或者不愿意接受手術(shù)的NSCLC患者是一種安全有效的治療手段。對于早期NSCLC，SBRT治療取得了與手術(shù)相似的療效，有望代替手術(shù)成為早期NSCLC患者的治療手段［8－9］。放射生物學研究表明，縮短放療的總療程，增加單次及總治療劑量能夠抑制腫瘤細胞的再增殖，SBRT采用高劑量低分次模式治療NSCLC，可在短期內(nèi)完成治療，不存在腫瘤細胞的加速再增殖，有利于局部控制率的提高。

目前，關(guān)于SBRT分次劑量的報道有18 Gy×3次，12.5 Gy×4次，10 Gy×5次，以及使用 X刀、伽馬刀的5 Gy×10次等［10］。本研究治療采用的4次總劑量為50 Gy，按照α/β計算，BED劑量達到相當于常規(guī)劑量的100 Gy左右，本研究46例周圍型肺癌SBRT的統(tǒng)計顯示，總有效率為93.5%，1 年生存率為 94.7%(36/38)，1 年局控率為100%(38/38)，2年生存率為52%(13/25)，2年局控率為84%(21/25);放療期間未出現(xiàn)嚴重的放療副反應，放射性肺炎發(fā)生率為4.35%(2/46)，為Ⅱ級以下，未出現(xiàn)嚴重的Ⅲ級和Ⅳ放射性肺炎，作者統(tǒng)計的2年生存率與外界報道的水平比較偏低［11－12］，可能與本研究進行SBRT病例選擇偏晚期有關(guān)，對于各期肺癌患者的OS作者將進一步統(tǒng)計;同時，對于3年生存率的統(tǒng)計，由于病例數(shù)太少沒有報道，但其局部控制率的療效取得滿意的效果，同時放療副反應輕微，放射性肺炎的發(fā)生率較輕、較低，不失為一種提高肺癌局部控制率的有效治療方法。

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