河北省邢臺(tái)市任縣醫(yī)院（055150）馬靜

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中嚴(yán)重的并發(fā)癥，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，嚴(yán)重產(chǎn)后出血還可引起多種并發(fā)癥，也是孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。引起產(chǎn)后出血的首要原因是宮縮乏力，占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%，因此，預(yù)防產(chǎn)后出血尤其是預(yù)防宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血至關(guān)重要[1]。對(duì)于宮縮乏力性出血的治療在用宮縮劑無(wú)效的情況下，可以采用結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力的發(fā)生。尤其是對(duì)于具有高危因素的患者，術(shù)中預(yù)防性子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)可以明顯減少子宮術(shù)后出血，防止并發(fā)癥的出現(xiàn)，臨床效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年1月對(duì)我院160例因雙胎妊娠、巨大兒、羊水過(guò)多、前置胎盤、瘢痕子宮、妊娠高血壓等患者行剖宮產(chǎn)術(shù)。160例患者隨機(jī)分為治療組80例、對(duì)照組80例，兩組孕婦凝血功能均正常，兩組產(chǎn)婦年齡、孕周、新生兒體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組在胎兒胎盤、胎膜娩出后應(yīng)用縮宮劑，常規(guī)縫合子宮切口，若子宮體收縮不良呈袋狀，給予按摩子宮。子宮下段出血多，間斷“8”字縫合出血點(diǎn)，若仍存在宮縮乏力出血，再行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。治療組胎兒胎盤、胎膜娩出后，常規(guī)縫合子宮切口，若有子宮收縮不良出血傾向，馬上行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

取剖宮產(chǎn)切口下方2～3cm行子宮動(dòng)脈上行支整體結(jié)扎，將2～3cm子宮肌層結(jié)扎在內(nèi)非常重要，如膀胱位置較高時(shí)應(yīng)下推膀胱。

兩組均于術(shù)中、術(shù)后縮宮素維持靜點(diǎn)24h，術(shù)中舌下含化卡孕栓2枚。均于術(shù)中應(yīng)用大號(hào)刮匙搔刮宮腔以清除少許殘留的胎盤及蛻膜組織。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄剖宮產(chǎn)術(shù)中2h，測(cè)量術(shù)后24h出血量，測(cè)量出血量用稱重法，即于分娩前將產(chǎn)婦所用輔料、消毒巾一律稱重，產(chǎn)后出血浸透的輔料、消毒巾稱重減去初稱重為失血量，按血液1.05g換算為1ml，計(jì)算出兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24h總失血量。

1.4 產(chǎn)后出血的判定標(biāo)準(zhǔn) 產(chǎn)后出血采用國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，胎兒娩出后24h內(nèi)陰道出血＞500ml，即為產(chǎn)后出血。

2 結(jié)果

治療組剖宮產(chǎn)時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后均出血立即停止。有8例胎兒胎盤娩出后子宮收縮尚可，表現(xiàn)為胎盤剝離面慢性滲血，僅結(jié)扎子宮側(cè)面上行動(dòng)脈的分支后（分支暴露于子宮表面，易尋找），出血立即停止，子宮即刻變硬，僅出血150～200ml。有22例僅結(jié)扎單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支就取得良好的效果。其中1例為雙子宮妊娠，前次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮收縮不良，如袋狀柔軟，出血達(dá)1200ml，應(yīng)用縮宮劑按摩子宮后好轉(zhuǎn)。此次行2次剖宮產(chǎn)，再次出現(xiàn)收縮不良，即刻行子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，僅結(jié)扎子宮一側(cè)出血立即停止，子宮變硬，效果明顯。其余各例均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

對(duì)照組先給予按摩子宮，子宮下段間斷“8”字縫合出血點(diǎn)，仍存在宮縮乏力出血，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支后，子宮收縮變硬，出血立即停止，平均出血量600～1000ml。有4例胎兒胎盤娩出后子宮收縮尚可，表現(xiàn)為胎盤剝離面慢性滲血，結(jié)扎了子宮側(cè)面上行動(dòng)脈的分支后，出血立即停止，子宮馬上變硬。有16例僅結(jié)扎單側(cè)子宮動(dòng)脈上行支就取得良好的效果。其余各例均行雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。

兩組產(chǎn)婦術(shù)后2h陰道出血量累計(jì)20～80ml，之后再無(wú)明顯出血。術(shù)后患者恢復(fù)良好，均保留了子宮，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥。如期出院，月經(jīng)恢復(fù)正常。均有術(shù)后妊娠病例，因剖宮產(chǎn)術(shù)后2年尚可再次妊娠，故行人工流產(chǎn)。6例于我院行2次剖宮產(chǎn)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)子宮異常。

3 討論

由于剖宮產(chǎn)后的出血能夠引起多種并發(fā)癥，如何及時(shí)有效處理剖宮產(chǎn)術(shù)中的大出血問(wèn)題，一直是產(chǎn)科醫(yī)生最為關(guān)注的問(wèn)題。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見(jiàn)的原因[2]，且剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力性出血比陰道分娩產(chǎn)后出血多見(jiàn)，因此恢復(fù)和加強(qiáng)子宮收縮是治療的關(guān)鍵。常見(jiàn)的能引起產(chǎn)后出血的高危因素為子宮張力過(guò)大，如巨大兒或雙胎；胎盤異常，如胎盤前置和（或）胎盤粘連或植入，胎盤早剝；妊娠并發(fā)癥及子宮畸形；再次剖宮產(chǎn)等[3]。一般處理方法有按摩子宮、藥物治療（縮宮素和前列腺素等）、宮腔填紗、手術(shù)止血。手術(shù)止血包括各種子宮動(dòng)脈結(jié)扎方法及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮動(dòng)脈栓塞、子宮次全切除或子宮全切除術(shù)。目前尚無(wú)一種絕對(duì)有效的方法治療，當(dāng)其他方法無(wú)效時(shí)，切除子宮是挽救產(chǎn)婦生命的唯一方法。但這樣不僅使女性盆腔解剖受到破壞，而且永久喪失了生育能力。

根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，子宮動(dòng)脈結(jié)扎法在控制產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后出血發(fā)揮著重要的作用。妊娠子宮體90%的血液由子宮動(dòng)脈上行支供給，故結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支，可使子宮局部動(dòng)脈壓降低，血液量減少，子宮肌壁暫時(shí)缺血，子宮迅速收縮而達(dá)到止血的目的，側(cè)支循環(huán)很快建立而使子宮組織不會(huì)發(fā)生壞死，減少術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)，故子宮動(dòng)脈結(jié)扎適用于子宮宮縮乏力出血，包括子宮體部分上段收縮乏力、下段收縮乏力及前置胎盤的出血。在高?；颊呱形窗l(fā)生宮縮乏力之前，先行結(jié)扎子宮動(dòng)脈，減少了子宮血液供應(yīng)，子宮恢復(fù)收縮。子宮動(dòng)脈預(yù)防性結(jié)扎明顯降低了產(chǎn)后出血的發(fā)生率，減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。該方法安全、有效、操作簡(jiǎn)單、迅速，且不影響患者以后的月經(jīng)功能及妊娠分娩，無(wú)不良反應(yīng)及副作用，臨床觀察顯示子宮動(dòng)脈結(jié)扎用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力出血安全可行，效果良好。