張文萍,卜 劍,周 艷

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇泰興,225400)

胰十二指腸切除術是腹部外科最為復雜的手術之一,術后胰瘺是其常見并發(fā)癥,嚴重的胰瘺甚至會導致患者死亡[1-2]。為防止胰瘺的發(fā)生,2005年5月—2011年12月本科對31例胰十二指腸切除術采用了貫穿縫合式胰腸吻合法,術后配合高質量的臨床觀察和護理,無1例患者術后出現(xiàn)胰瘺,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組病例31例,其中男19例,女12例,年齡26～82歲,平均63歲。胰頭癌15例,膽總管下段癌6例,十二指腸癌 5例,壺腹部癌2例,胰十二指腸毀損傷2例,胰頭部黏液性乳頭狀瘤1例。同次手術行直腸癌根治性切除1例、剖宮產(chǎn)1例。合并高血壓病9例、糖尿病3例、腦梗死恢復期2例。

1.2 方法

胰十二指腸切除范圍包括遠端部分胃、膽囊、膽總管、胰頭部和整個十二指腸及空腸上段15～20 cm,清掃沿途的淋巴結、脂肪及神經(jīng)結締組織。本組病例行胰十二指腸切除均采用Childs式消化道重建。手術采用貫穿縫合式胰腸吻合法[3-4]:①胰斷面準備,胰腺垂直橫斷,斷面以電凝或縫扎止血,殘端游離1～1.5 cm,主胰管內置入支撐引流管。②空腸準備,胰空腸端側吻合時對應的空腸壁全層切開,如作胰管空腸黏膜吻合,空腸漿肌層全部切開,黏膜層中央處作1個小切口以作吻合用,其上下兩端的黏膜也一并切開。③貫穿縫合,在距胰腺斷端0.5～0.8 cm處,貫穿縫合胰腺斷端全層、空腸前后壁共6～8針,將胰管支撐管送入腸腔后對攏打結,使空腸前、后壁內翻覆蓋于胰斷面上,縫合時避免損傷主胰管。④加強縫合,胰包膜空腸漿肌層間斷縫合作加強。

1.3 結果

本組31例患者均痊愈出院,無1例發(fā)生胰瘺或者出血,所有患者隨訪6～24個月,經(jīng)B超、腹部CT或者MRI檢查未發(fā)現(xiàn)胰腸吻合口附近積液或者胰管明顯擴張。

2 術后護理

2.1 一般護理

術后予心電監(jiān)護,嚴密監(jiān)測生命體征和腹部體征變化。禁食水,記錄24 h液體的出入量,必要時檢測中心靜脈壓?？刂蒲a液速度,以防補液過快過多而導致心肺功能不全。持續(xù)吸氧,去枕平臥6 h,頭偏向一側,防止誤吸。注意保持患者口腔和皮膚清潔?；颊咔逍押蟊M可能取半臥位,有利于呼吸及腹腔引流。鼓勵患者深吸氣和咳痰,勤翻身拍背,預防肺不張和墜積性肺炎的發(fā)生?；顒踊蛘甙茨颊唠p下肢,經(jīng)常按摩骨突部,盡早鼓勵患者在病床上適當活動,每2 h翻身1次,謹防褥瘡和深靜脈血栓的發(fā)生。

2.2 心理護理

胰十二指腸切除手術創(chuàng)傷大,麻醉時間長,身上管道多,這些會不同程度增加患者的心理負擔,患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒,給治療帶來困難。護士應主動關心體貼患者,多與患方溝通,向患者及其家屬講明各種留置管等治療措施的重要性,并介紹術后可能會發(fā)生的并發(fā)癥和注意事項[5]。幫助患者消除恐懼心理,增強信心,使其能更好地接受諸多管道和全量補液帶來的不適。實施腸內營養(yǎng)前向患者介紹腸內營養(yǎng)的優(yōu)點、目的和對治療原發(fā)病的益處及開始使用時可能出現(xiàn)的不良反應。

2.3 胃管護理

胃管應妥善固定,防止滑脫,注意檢查,保持通暢。觀察胃管引流液的顏色、性質及引流量。胰十二指腸切除術后1～2 d內胃管內可引出色暗紅或紫褐色液體,其主要為胃腸吻合口少量滲血,24 h引流量一般少于300～500 mL,并且逐日減少。若引流液鮮紅并且量逐漸增多或者短時間內有大量鮮紅色血性液體引出,要考慮吻合口血管大出血可能,應及時通知醫(yī)生。胰十二指腸切除術后5～7 d胃管引出血性液體要考慮應激性潰瘍,應激性潰瘍出血多為咖啡色引流液,出血多者引流液可呈暗紅甚至鮮紅色。出現(xiàn)應激性潰瘍時,除了靜脈應用抑酸劑外,還可以在醫(yī)生的指導下定時向胃管注入或加入去甲腎上腺素的冰生理鹽水。

2.4 腹腔引流管護理

本組患者均在胰腸、膽腸吻合口旁各放置了1根多孔乳膠管。引流管要固定牢靠,防止引流管脫落、折疊和扭曲,經(jīng)常觀察、捏擠引流管,確保引流管通暢,并記錄引流液的顏色、性狀和量,可及時發(fā)現(xiàn)腹腔內大出血、胰瘺、膽瘺的發(fā)生[6]。胰十二指腸切除術后2～3 d內腹腔引流液可為淡血性,以后會逐漸轉為淡黃色,并且引流量也會逐漸減少。若短時間內腹腔引流管引出大量血性液體,表明腹腔內有活動性出血,及時協(xié)助醫(yī)生搶救并做好手術準備[7]。測定術后腹腔引流液、血液淀粉酶含量,但腹腔引流液淀粉酶升高并非一定就表明有胰瘺發(fā)生[8-9]。一般認為術后3 d以后腹腔引流管內出現(xiàn)可計量的液體引流,并且其淀粉酶含量高于血清淀粉酶活性正常上限的3倍要考慮存在胰瘺[10]。腹腔引流液輕度升高考慮胰腸吻合口滲漏,滲漏量會逐漸減少并于7～10 d后消失,一般不會發(fā)生嚴重并發(fā)癥。一旦發(fā)生胰瘺,需改用雙管或雙套管引流,沖洗引流管并接低負壓吸引以保持有效引流,保護好瘺口周圍皮膚不被腐蝕。一旦發(fā)生膽瘺,護理重點仍應保持T管或者腹腔引流管通暢,周圍皮膚涂鋅氧油,防止皮膚糜爛。保持有效持續(xù)引流,膽瘺引流量會逐漸減少,最后均可自愈。

2.5 腸內營養(yǎng)護理

12例營養(yǎng)狀況較差或術后不能正常進食且腸道功能正?；颊咝心c內營養(yǎng)。術中將鼻空腸營養(yǎng)管遠端送至胃空腸吻合口以下輸出段約30 cm處或行空腸造瘺,妥善固定鼻腔腸管或空腸造瘺管,保護空腸造瘺管周皮膚[11-12]。擬進行腸內營養(yǎng)前營養(yǎng)管內滴入生理鹽水或5%葡萄糖水100～150 mL,如無明顯不適,可過渡為預消化的營養(yǎng)液(如百普力),開始滴入速度為10～20滴/min,視情況可使用加熱泵或輸液泵泵入,溫度控制在38～42℃為宜,適應后可調至10 0～150 mL/h。原則是從少量、低濃度開始,每日總量由開始的500mL逐漸增加至1500～2000 mL。使用前和結束時要用生理鹽水或溫開水沖管,以免堵管[13-14]。腸內營養(yǎng)過程中少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹等不良反應,減慢滴速可緩解不適[15]。

3 討 論

胰瘺是胰十二指腸切除術后最常見的并發(fā)癥和導致死亡的主要原因,被消化液激活的胰液漏入腹腔,可腐蝕和消化腹腔內組織,造成大出血和感染,嚴重者可導致死亡。近些年來人們對胰腸吻合方式進行了諸多改進,但胰瘺仍時常發(fā)生,有文獻報道胰瘺發(fā)生率為5%～25%,病死率為20%～50%[16]。貫穿縫合式胰腸吻合法操作簡單、省時,其吻合和止血均非常可靠,貫穿縫合對胰腺組織損傷少,胰腺斷端的血供好;胰腺斷面無裸露且滲液引流通暢,可避免無效腔形成[17]。貫穿縫合是一種比較理想的胰腸吻合方法,其最大的優(yōu)點是可以適應任何條件的胰腺殘端,本組31例患者行貫穿縫合式胰腸吻合,無1例發(fā)生胰瘺。

胰十二指腸切除術后防止胰瘺發(fā)生除了胰腸吻合方法很重要外,還需注重術后的綜合治療,尤其是高質量的護理措施。高質量護理是指術后密切觀察病情,并配以細心的心理護理,以使患者配合術后各項治療和護理措施的施行。貫穿縫合式胰腸吻合法是一種全新的吻合方法,其設計理念符合胰腺器官解剖特點和生理特性。當然理論需要實踐檢驗,術后每天需定時測定腹腔淀粉酶和同時血清淀粉酶,每天更換膽腸及胰腸吻合口旁引流袋,然后對照國際胰瘺的診斷標準來判斷是否存在胰瘺。胰十二指腸切除手術創(chuàng)傷大,對營養(yǎng)狀況欠佳或者不能正常進食的患者術后需行腸內營養(yǎng)支持。腸內營養(yǎng)可以刺激消化液和胃腸道激素的分泌,促進胃腸蠕動恢復,符合生理過程;還能促進肝臟蛋白的合成,改善營養(yǎng),以促進吻合口愈合;而且腸內營養(yǎng)還可以改善腸黏膜的滲透性,改進腸黏膜屏障功能和減少腸道細菌移位,減少腸源性感染的發(fā)生[18]。

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