付小偉,孫洪濤,顧志菊,穆玉娟,金雪梅,孟春明

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院老年科,江蘇連云港,222002)

植入式靜脈輸液港(VPA)又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng),是一種可以完全植入體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng),在國外最初是為了解決某些患者不宜植入長期中心靜脈導(dǎo)管,于1983年正式在歐洲市場上推出[1],已有20多年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[2]。這是一種完全植入人體的閉合靜脈輸液裝置,主要由皮下藥盒(自封膜、儲藥囊、出口管)、連接器和導(dǎo)管系統(tǒng)組成,可用于各種高濃度化療藥物、腸外營養(yǎng)液的輸注及輸血、血樣的采集等,可以減少反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度,防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷,并且患者日常生活不受限制,提高了患者的生活質(zhì)量[3]。2012年3—9月,本科為5例患者植入體內(nèi)輸液港,通過對患者及家屬的健康教育,加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理,保證了體內(nèi)輸液港的正常使用和治療的順利完成,提高了患者的生活質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2012年 3—9月本科為 5例患者植入了VPA,患者年齡 82～85歲,其中帕金森患者1例,肺部感染1例,腦梗死后遺癥3例。

1.2 材料

材料選用美國巴德公司生產(chǎn)的配有三向瓣膜的植入式靜脈輸液港,型號為6Fr,由穿刺座、導(dǎo)管鎖、導(dǎo)管3部分組成。穿刺座:由穿刺隔、側(cè)壁和基底、儲液槽及縫合孔構(gòu)成,穿刺隔厚達(dá)2 cm以上的硅膠隔,當(dāng)使用無損傷針穿刺時可耐受2000次穿刺,也便于固定穿刺針,穿刺座的基底和側(cè)壁由塑料制成,縫合孔便于將注射座整體縫合固定于皮下組織。導(dǎo)管鎖:僅見于術(shù)中安裝式輸液港,將導(dǎo)管與注射座妥善連接在一起。導(dǎo)管:為硅膠,長30～40 cm,前端具有三向瓣膜,當(dāng)導(dǎo)管連接注射器回抽瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開,可抽取靜脈血;當(dāng)輸液或接注射器推注,瓣膜向?qū)Ч芡獯蜷_,可向血管內(nèi)注入藥物;不使用導(dǎo)管時,瓣膜處于關(guān)閉狀態(tài),可有效防止血液反流,也可防止氣體進(jìn)入血液循環(huán)形成氣栓。

1.3 操作方法

由患者及家屬簽署知情同意書后,由血管外科醫(yī)生在手術(shù)室進(jìn)行?；颊哐雠P于診療床上,穿刺側(cè)肩部墊高,頭后仰并偏向?qū)?cè),局麻后,患者采取2種入路:①鎖骨下靜脈入路,局麻成功后用穿刺針自鎖骨下緣鎖骨中外1/3處進(jìn)入鎖骨下靜脈,并在導(dǎo)絲的指引下將導(dǎo)管放入血管;②頸內(nèi)靜脈入路,用穿刺針于頸內(nèi)動脈外側(cè)0.5 cm處進(jìn)針,針尖方向指向同側(cè)乳頭,邊進(jìn)針邊抽回血,進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后,在導(dǎo)絲的指引下將導(dǎo)管放入血管,將導(dǎo)管送到位。建議將導(dǎo)管頭端放置上腔靜脈和右心房交界處。2種入路送導(dǎo)管到位后,植入穿刺座,植入的部位選擇在患者的前胸壁,比較好的注射座位置選擇是鎖骨下窩,切口深達(dá)0.5～2 cm,分離出1個大小適宜穿刺座的“皮袋”,皮袋應(yīng)在切口一側(cè)而不是正下方,保證穿刺座的表面有完整的皮膚覆蓋。最后將導(dǎo)管與穿刺座進(jìn)行連接完成操作[4],回抽見血后用肝素鹽水封管后縫合固定。

1.4 結(jié)果

5例患者均置管成功,其中鎖骨下靜脈3例,頸內(nèi)靜脈2例。術(shù)后行X線片確定導(dǎo)管末端位置位于上腔靜脈,無血?dú)庑氐炔l(fā)癥,術(shù)后當(dāng)天輸液。無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2 VPA護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

評估VPA適應(yīng)證患者:需長期或重復(fù)靜脈輸注藥物的患者;輸注化療藥物、全胃腸外營養(yǎng)(TPN)及其他高滲性液體的患者;、頻繁輸血、抽血、輸入抗生素、普通靜脈輸液等。禁忌證患者:任何確診或疑似感染;菌血癥或敗血癥的患者;患者體質(zhì)、體型不適宜植入式輸液港;確定或懷疑對輸液港的材料有過敏的患者。

向患者或(和)家屬介紹VPA目的、優(yōu)點(diǎn)和意義、使用過程中可能出現(xiàn)的問題及防治措施,安慰患者和(或)家屬,解除患者的顧慮,取得合作后請患者和(或)家屬簽字。

2.2 術(shù)中護(hù)理

協(xié)助患者擺放術(shù)中體位,老年認(rèn)知障礙者適當(dāng)固定上肢,以免影響穿刺位置的確定。術(shù)中注意觀察患者呼吸情況,詢問患者的感覺。操作完畢,仔細(xì)檢查穿刺部位有無腫脹、滲血等,VPA植入后即行X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置及有無血?dú)庑氐炔l(fā)癥。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理:觀察生命體征、輸液港植入部位皮膚情況,注意有無呼吸困難、氣胸、血胸、出血、心律失常置入局部無腫脹、滲血、血腫等,遵醫(yī)囑適當(dāng)使用抗菌藥物預(yù)防感染。24 h后換藥,保持傷口敷料清潔干燥,切口按照標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行消毒和包蓋[5]。指導(dǎo)患者和(或)家屬勿保護(hù)植入部位,勿用力碰撞,癡呆患者和強(qiáng)直患者適當(dāng)約束上肢,防止雙手對置入局部造成損傷。上肢勿做劇烈外展活動。詢問患者有無肢體麻木、疼痛等癥狀?；颊咝g(shù)后一般局部皮膚有腫脹和青紫,7～10 d后可自行消除。

2.3.2 輸液港的使用及維護(hù):①輸液港的穿刺,輸液港術(shù)后什么時候開始穿刺尚無定論[6]?；颊呤中g(shù)當(dāng)天即開始使用,也有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后當(dāng)天或術(shù)后第3天使用[7-8]。消毒注射部位:洗手,輕觸穿刺座以便確認(rèn)位置,消毒(3次酒精后3次碘附,分別按順時針—逆時針—順時針方向)直徑10～12 cm,再次洗手,打開輸液港維護(hù)包(內(nèi)有各放3只棉球的藥杯2只,剪刀、鑷子、止血鉗各1把,50 cm×50 cm洞巾1塊,洞直徑15 cm),將無菌、無損傷穿刺針套件、20 mL注射器放至無菌區(qū)域。戴無菌手套,鋪洞巾,注意洞巾以穿刺座中心。戴無菌手套,持注射器抽吸生理鹽水預(yù)沖無損傷穿刺針套件。以非主力手觸診,找到穿刺座,確認(rèn)穿刺座邊緣,并用該手拇指、食指、中指固定穿刺座,做成等邊三角形,將穿刺座拱起,使用無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺隔,直達(dá)儲液槽底部。注意事項(xiàng):針頭垂直刺入,禁止傾斜或搖擺針頭,以免針尖刺入輸液港側(cè)壁。穿刺動作輕柔,感覺有阻力不可強(qiáng)行進(jìn)針,以免針尖與注射座底部推磨,形成倒鉤。注射、給藥前應(yīng)抽回血確認(rèn)位置。若抽不到回血,可注入5 mL生理鹽水,使導(dǎo)管在血管中飄浮起來后再回抽。必須使用無損傷針穿刺輸液港,這種針尖的斜面不會切削注射座的穿刺隔膜,可防止反復(fù)穿刺損傷隔膜而造成滲漏[9]。②持續(xù)靜脈輸液,抽回血后,以脈沖方式注入20 mL生理鹽水,在穿刺針針尾下方墊適宜厚度的紗布,用10 cm×12 cm的透明貼膜固定穿刺針套件,膠布固定延長管,夾閉延長管上的夾子,分離注射器,連接輸液器后打開導(dǎo)管夾,調(diào)節(jié)輸液滴速。注意紗布厚度適宜,不能使穿刺針翼懸空,也不能使其緊壓皮膚。沖洗導(dǎo)管、靜脈注射給藥時必須使用10 mL以上的注射器,防止小注射器的壓強(qiáng)過大,以致輸液壓力高于25 kPa,損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處。③血樣采集,穿刺成功后,抽出至少5 mL血液棄置不用,換1個新的20 mL注射器抽足量血標(biāo)本,立即用20 mL澄清生理鹽水以脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管,將血樣注入采集試管中。④生理鹽水/肝素生理鹽水沖管的護(hù)理,沖管時機(jī)選為每次使用輸液港后,或抽血或輸注高黏滯性液體(輸血、成分血、TPN、脂肪乳劑等)后,或2種有配伍禁忌的液體之間。若持續(xù)輸入高黏滯性液體,應(yīng)每4 h沖管1次,治療間歇期每4周沖管1次。最佳建議沖管量:治療間歇期使用3 mL肝素鹽水,常規(guī)輸液、給藥后使用10 mL生理鹽水+3 mL肝素鹽水,抽血或輸高黏滯性液體后使用20 mL生理鹽水+3 mL肝素鹽水。使用無損傷針穿刺輸液港時,應(yīng)盡量使針的斜面背對輸液港的注射座的導(dǎo)管接口,可以更有效的沖洗干凈注射座內(nèi)的殘留藥物。⑤輸液港敷料每周更換2次,蝶翼針7 d更換1次,更換前1 d輸液結(jié)束后拔針,拔針時非主力手用紗布稍用力按壓注射座針眼處,另一只手垂直向上拔出針頭,按壓針眼處5 min,后以無菌敷料貼覆蓋,以防感染。拔針時用棉球或紗布擴(kuò)充按壓范圍,手不要靠針眼太近,避免拔出時的慣性扎傷自己[10]。

2.3.3 常見問題及并發(fā)癥的處理:①植入部位紅腫,術(shù)后患者有時會感覺切口局部酸痛不適,這是由于輸液港刺激皮膚所致,一般1～2 d可自行消除[11]。如植入部位持續(xù)紅、腫、熱、痛且逐漸加重,應(yīng)考慮局部感染可能,可見b體溫升高、血象異常等。感染主要靠預(yù)防,積極預(yù)防感染的措施有:置入時在手術(shù)室內(nèi)操作以保證良好環(huán)境,操作人員外科洗手后使用大的手術(shù)鋪巾建立嚴(yán)格的無菌屏障,使用有效的皮膚消毒劑,充分待干后應(yīng)用無菌手術(shù)薄膜鋪設(shè)手術(shù)野,以保證手術(shù)切口嚴(yán)格無菌保護(hù),封閉式無菌軟紗布敷料或透明傷口敷料;使用時嚴(yán)格消毒接口,配液、加藥、連接輸液器嚴(yán)格無菌操作,保持輸液器連接穩(wěn)固,妥善固定輸液管路。②無法回抽、沖洗及注射,外在因素有導(dǎo)管末端貼于血管壁,穿刺針位置不正確。根據(jù)不同原因分別處理。若出現(xiàn)輸液港導(dǎo)管打折或注射座翻轉(zhuǎn),及時通知醫(yī)師解決[12]。③纖維蛋白鞘的處理,以生理鹽水沖洗,必要時可以重復(fù)多次,為了預(yù)防纖維蛋白鞘的發(fā)生,可以增加沖洗導(dǎo)管的頻率,如果無效,可以遵照醫(yī)囑,以尿激酶處理導(dǎo)管,溶解沉積于導(dǎo)管開口處的纖維蛋白。使用尿激酶應(yīng)注意,堵塞嚴(yán)重的導(dǎo)管可能不能注入2 mL尿激酶。如果感覺阻力太強(qiáng),不能注入尿激酶,應(yīng)考慮使用負(fù)壓方式,重復(fù)灌注尿激酶應(yīng)視患者血小板情況而定。④導(dǎo)管夾閉綜合征,導(dǎo)管夾閉綜合征是指導(dǎo)管經(jīng)第一肋骨和鎖骨之間的狹窄間隙進(jìn)入鎖骨下靜脈時受第一肋骨和鎖骨擠壓而產(chǎn)生狹窄或夾閉而影響輸液,是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。導(dǎo)管夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)有抽血困難,輸液時有阻力,輸液時或采集血標(biāo)本時需要患者改變體位。出現(xiàn)上述表現(xiàn)后結(jié)合影像學(xué)可以診斷,狹窄嚴(yán)重要立即通知醫(yī)生拔管[13]。⑤輸液港滲漏,發(fā)生原因有穿刺針未置入儲液槽、導(dǎo)管與輸液港連接處破損、脫開、穿刺針穿透儲液槽的基底部、穿刺隔的磨損。當(dāng)發(fā)現(xiàn)注射座或隧道周圍皮下組織燒灼感,伴或不伴腫脹,并不一定伴發(fā)輸液速度下降、血栓形成或纖維蛋白鞘形成等問題時,應(yīng)積極采取預(yù)防措施,使用專用規(guī)格適合的無損傷穿刺針,有效固定,避免外力損傷。⑥上腔靜脈內(nèi)血栓形成,癥狀表現(xiàn)有手臂、手、頸部的紅、腫、疼痛,應(yīng)及時采取處理措施并立即通知醫(yī)生,視情況給以溶栓、拔管及放置濾網(wǎng)等處置。

2.4 規(guī)范的護(hù)理文件記錄

完整記錄患者植入輸液港的情況,包括產(chǎn)品編號、批號和型號,記錄植入日期、穿刺日期,記錄X線導(dǎo)管尖端的位置,記錄觀察和護(hù)理穿刺情況,記錄并發(fā)癥發(fā)生情況和采取的護(hù)理措施,記錄輸液港維護(hù)時間及維護(hù)者姓名、輸液港狀況和患者反應(yīng),記錄輸液港取出時導(dǎo)管的狀況、長度和穿刺部位情況。

2.5 出院指導(dǎo)

出院時評估患者對輸液港護(hù)理常識的掌握情況,指導(dǎo)患者輸液港植入側(cè)上肢減少劇烈活動,如引體向上、俯臥撐等,防止注射座局部受撞擊,若植入部位出現(xiàn)紅腫、疼痛及輸液不暢等問題,應(yīng)及時請醫(yī)護(hù)人員處理。告知患者隨身攜帶輸液港卡片,記錄植入時間、位置、醫(yī)師姓名和聯(lián)系電話及使用注意事項(xiàng),以便發(fā)生問題時及時處理。指導(dǎo)患者治療間歇期必須每4周到醫(yī)院維護(hù)。

植入式靜脈輸液港在臨床開展以來,較普通深靜脈置管、經(jīng)外周插管的中心靜脈置管在感染率、留置時間等方面優(yōu)越,置入血管有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈,另有報(bào)道可經(jīng)頸外靜脈或股靜脈植入輸液港[14]。VPA能減輕反復(fù)靜脈穿刺的痛苦和難度,防止刺激性藥物對外周靜脈的損傷,增加患者日常生活自由度,且不需換藥,可以沐浴,提高了生活質(zhì)量,可以穿短袖甚至吊帶衫,給對外表穿著有要求的患者帶來福音,此外減輕了患者尤其是老年患者的痛苦,使護(hù)士有更多的時間應(yīng)用在其他護(hù)理工作中。為了輸液港的安全順利應(yīng)用,在管理中應(yīng)加強(qiáng)患者及家屬的健康教育,及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥是保證靜脈輸液港長期順利使用的關(guān)鍵,因此在使用和護(hù)理過程中要注意每一個細(xì)小的環(huán)節(jié),這是其長期使用的重要保證[15]。

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