顧巧華,朱 燕,方 蕓,陳蓓蕾

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇揚(yáng)州,225001)

頸動(dòng)脈粥樣硬化是造成缺血性腦卒中最常見(jiàn)的原因[1],15%～20%缺血性腦卒中是由顱外頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致,多發(fā)生于中老年人。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)是將頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜切開(kāi)并剝離增厚的內(nèi)膜,從而使血管再通[2],適用于所有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者和部分>50%的患者[3-5],用作解除顱外頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防缺性卒中已有50余年的歷史,并被認(rèn)為是治療頸動(dòng)脈狹窄的較安全有效的手段[6]。本研究對(duì)2010年6月—2012年9月行CEA治療的18例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性總結(jié),旨在進(jìn)一步探討并完善CEA圍術(shù)期的護(hù)理措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共18例,男 17例,女1例;年齡 55～76歲,中位年齡(63.0±2.5)歲;合并高血壓者8例,糖尿病者1例,肺氣腫者1例,不同程度腦梗死5例,一過(guò)性的腦缺血發(fā)作2例,肌無(wú)力3例,視物模糊2例,均行單側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù),左側(cè)11例、右側(cè)6例。術(shù)前均進(jìn)行頸部彩色多普勒超聲檢查和DSA檢查,證實(shí)存在頸動(dòng)脈狹窄,測(cè)量狹窄程度為70%～95%,狹窄主要位于頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈交界周?chē)?其中1例手術(shù)前1月行同側(cè)椎動(dòng)脈支架植入術(shù)。本組患者手術(shù)經(jīng)過(guò)均順利,全部為全麻,頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間17～55 min,術(shù)后恢復(fù)良好,2例患者短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)臨床表現(xiàn)消失,4例患者的慢性腦缺血癥狀改善。術(shù)后多普勒超聲檢查證實(shí)全部患者頸動(dòng)脈血流明顯增加。2例患者術(shù)后第5天在床上大便后出現(xiàn)收縮壓升高至170～180 mmHg,給予口服降壓藥1 h恢復(fù)正常;l例患者術(shù)后第3天出現(xiàn)頸部腫塊,頸部多普勒檢查為皮下血腫,5 d后自行消失;術(shù)后平均住院(13.0±1.5)d。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:由于患者及家屬對(duì)手術(shù)和預(yù)后缺乏認(rèn)識(shí),并且發(fā)病時(shí)均出現(xiàn)不同程度頭暈、偏癱等腦缺血癥狀,因此術(shù)前應(yīng)多與患者及家屬溝通,建立良好的護(hù)患關(guān)系。認(rèn)真傾聽(tīng)患者的陳述,了解其心理狀態(tài),向患者及家屬講解手術(shù)的必要性、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后可能的并發(fā)癥及預(yù)防措施,讓同種手術(shù)康復(fù)期患者現(xiàn)身說(shuō)法,使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

病情觀察:觀察患者生命體征及自覺(jué)癥狀,如有眼前黑蒙或一過(guò)性看不清東西、突然口眼歪斜、口角流涎、說(shuō)話(huà)不清、一側(cè)肢體乏力或活動(dòng)不靈活等,要考慮腦部缺血的存在,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。本組有1例術(shù)前1 d出現(xiàn)發(fā)熱,中性白細(xì)胞高而推遲1周后手術(shù)。

安全防護(hù):由于此類(lèi)患者可能會(huì)有不同程度的TIA。對(duì)有典型的TIA發(fā)作史者,指導(dǎo)患者注意枕頭不宜太高,轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)動(dòng)作宜輕柔、緩慢,防止頸部活動(dòng)過(guò)度誘發(fā)TIA[7]。即使是無(wú)癥狀的患者,都應(yīng)加強(qiáng)巡視,保證其安全。

完善相關(guān)檢查:包括血、尿、便常規(guī),生化、凝血系列,肺功能、心電圖、心超、TCD、頸動(dòng)脈 B超及頸動(dòng)脈造影以及鼻腔和全身血管情況等。

頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn):目的是使使患側(cè)腦血流建立良好的側(cè)支循環(huán),達(dá)到健側(cè)頸動(dòng)脈可供應(yīng)雙側(cè)腦血流,預(yù)防腦卒中等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。于術(shù)前3～4 d進(jìn)行頸總動(dòng)脈壓迫試驗(yàn),2～3次/d,每次不超過(guò)30 min,方法為用拇指在健側(cè)環(huán)狀軟骨平面、胸鎖乳突肌前緣,朝第6頸椎橫突方向向后、向內(nèi)壓迫頸總動(dòng)脈,以顳淺動(dòng)脈和面動(dòng)脈搏動(dòng)消失為有效標(biāo)準(zhǔn)[8]。

術(shù)前準(zhǔn)備:①術(shù)前測(cè)患者血壓6次/d,服藥前后對(duì)比,雙側(cè)上肢對(duì)比,準(zhǔn)確掌握患者的血壓波動(dòng)范圍,為術(shù)后調(diào)節(jié)血壓提供有效的理論依據(jù)[9]。調(diào)整血壓及血糖在正常范圍或稍高水平,督促患者停用波立維至少1周以上,按時(shí)口服腸溶阿司匹林片100 mg/d,沐浴時(shí)囑患者勿使勁揉搓頸部,以免斑塊上的附壁小栓子脫落引起腦梗死的發(fā)生。指導(dǎo)患者行呼吸鍛煉[10],訓(xùn)練床上大小便,防止感染。②術(shù)前1 d備血,備壓積紅細(xì)胞400 mL,如有條件備新鮮血漿、血小板。③備皮,術(shù)前1 d確定術(shù)側(cè)做好標(biāo)記,備皮范圍為術(shù)側(cè)耳郭周邊5 cm、胡須、頸部、前胸(平雙乳頭連線(xiàn))。④術(shù)前禁食12 h、禁飲6 h,根據(jù)醫(yī)囑使用術(shù)前用藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后直接轉(zhuǎn)入ICU。轉(zhuǎn)入普通病房的指征:①生命體征平穩(wěn),血壓已不用液體控制或是改為口服藥物控制良好;②頸靜脈置管、有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)管、引流管已經(jīng)拔除,本組病例中頸部引流管置管時(shí)間為3～4 d;③神經(jīng)系統(tǒng)至少恢復(fù)到術(shù)前水平;但最終由CEA監(jiān)控小組決定是否轉(zhuǎn)出。本組病例入住ICU時(shí)間為(4±1)d。

普通病房術(shù)后護(hù)理:①觀察要點(diǎn),重點(diǎn)觀察神志、瞳孔大小及對(duì)光反射、肢體活動(dòng)度,持續(xù)心電監(jiān)測(cè),如血壓在150/90 mmHg以上,通知醫(yī)生給予降壓處理。過(guò)高的血壓容易發(fā)生腦出血,而低血壓則可導(dǎo)致腦灌注不足[11]。本組有2例患者在術(shù)后第5天床上大便后出現(xiàn)收縮壓升高至170～180 mmHg,給予口服降壓藥1 h恢復(fù)正常。②切口護(hù)理,頸部血腫是CEA術(shù)后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,可危及生命[12]。CEA術(shù)后需要再次手術(shù)對(duì)頸部血腫進(jìn)行處理的發(fā)生率在0.7%～1.5%[13]。注意觀察術(shù)側(cè)頸部情況,如腫脹、引流口滲血,要通知醫(yī)生及時(shí)處理。本組患者中有1例術(shù)后第3天出現(xiàn)頸部腫塊,經(jīng)多普勒檢查見(jiàn)皮下血腫,5 d后癥狀消失。指導(dǎo)患者下床活動(dòng)頭頸,身體成軸線(xiàn)運(yùn)動(dòng)。如無(wú)腫脹、滲血,切口可2～3 d換藥1次,術(shù)后第4天后不必以敷料覆蓋,每天只需碘附消毒2次,保持局部干燥。一般術(shù)后7 d拆線(xiàn),本組有1例因年齡較大、營(yíng)養(yǎng)不良于術(shù)后第10天拆線(xiàn)。③加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,可在患者起床活動(dòng)后協(xié)助其刷牙、漱口,保持口腔清潔。協(xié)助患者翻身、叩背,指導(dǎo)其有效咳嗽、咳痰,痰液黏稠者行超聲霧化吸入,2次/d,吸痰是保持呼吸道通暢的重要步驟,對(duì)控制感染極為重要[14]。

恢復(fù)期干預(yù):指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,戒煙限酒,給予低鹽、低脂、清淡、易消化飲食;適當(dāng)運(yùn)動(dòng);控制好血壓、血糖;術(shù)后應(yīng)終身服用抗血小板聚集的藥物(拜阿司匹林100 mg/d)[15];定期門(mén)診隨訪(fǎng)。

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