解放軍第323醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710054） 牛力春 李世梅 王玉賢

子宮肌瘤是育齡女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，多發(fā)生于30～50歲婦女。手術(shù)標(biāo)本病理檢查顯示其發(fā)病率高達(dá)77%［1］。由于子宮不僅是孕育胎兒的器官，也是重要的生殖內(nèi)分泌器官。近年來對(duì)子宮肌瘤的治療以微創(chuàng)祛瘤、保全子宮為研究方向，包括宮腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)［2］、動(dòng)脈栓塞術(shù)［3］、高強(qiáng)度聚焦超聲［4］、射頻消融術(shù)［5］及中醫(yī)中藥［6-7］等多種治療方法，各有其適應(yīng)證及優(yōu)勢(shì)。我院在2010年1月至2012年5月開展射頻消融后鉗刮取瘤術(shù)治療子宮大肌瘤（直徑＞5cm）51例，治愈率100%?，F(xiàn)總結(jié)如下。

臨床資料

1 一般資料 選擇在我院就診適合射頻消融手術(shù)治療的子宮肌瘤患者51例，已婚已產(chǎn)，無生育要求，年齡32～48歲，平均41.43歲，均經(jīng)B超初步診斷為子宮肌瘤，繼行子宮肌瘤組織活檢排除惡變。肌瘤直徑5.0～11.8cm，其中肌壁間肌瘤35例，不完全漿膜下肌瘤11例，宮頸肌瘤3例。單發(fā)性肌瘤45例，多發(fā)性肌瘤（＜3個(gè)）6例。術(shù)前病理檢查排除子宮內(nèi)膜病變及宮頸病變。帶環(huán)者取環(huán)。常規(guī)查血、尿、白帶常規(guī)，肝腎功，血糖，凝血四項(xiàng)，心電圖。

2 方 法 儀器設(shè)備：美國GE730超聲儀，武漢Ban Bian Tian RFC自凝刀，上海電動(dòng)流產(chǎn)吸引器。射頻消融術(shù)：患者取膀胱截石位，一次性電極板置于腰骶部接觸皮膚，采用丙泊酚靜脈麻醉成功后，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒外陰陰道宮頸，腹部B超監(jiān)視引導(dǎo)下，確認(rèn)射頻自凝刀在瘤體內(nèi)，功率30～40W，按壓開關(guān)直至自動(dòng)報(bào)警，然后將射頻自凝刀退出凝固好的部位，用同樣方法凝固其他部位，B超圖像由肌瘤低回聲光團(tuán)變?yōu)椴痪|(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán)，結(jié)束手術(shù)。鉗夾取瘤術(shù)：射頻消融術(shù)后1月進(jìn)行。患者取膀胱截石位，采用丙泊酚靜脈麻醉成功后，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)消毒，在腹部B超監(jiān)視引導(dǎo)下，以長鉗或卵圓鉗經(jīng)宮腔沿子宮肌瘤消融通道進(jìn)入瘤體，鉗夾出消融后的枯萎壞死肌瘤組織，然后用6～8號(hào)吸刮頭負(fù)壓吸引出殘留組織，直至B超監(jiān)視瘤體不均質(zhì)強(qiáng)回聲消失，結(jié)束手術(shù)。

3 結(jié) 果 ①射頻消融術(shù)治療結(jié)果：射頻消融手術(shù)順利。射頻時(shí)間38～69min，平均47min，出血量10～30ml。術(shù)后超聲檢查肌瘤由低回聲光團(tuán)變?yōu)椴痪|(zhì)強(qiáng)回聲光團(tuán)，術(shù)后1月超聲復(fù)查子宮肌瘤直徑縮小1～3cm。②鉗刮取瘤術(shù)治療結(jié)果：鉗刮取瘤手術(shù)過程順利，鉗刮時(shí)間8～47min，平均21min，出血量10～80ml。術(shù)后B超顯示瘤體原不均質(zhì)強(qiáng)回聲區(qū)消失。經(jīng)過射頻消融后鉗刮取瘤手術(shù)，術(shù)畢及術(shù)后1月B超復(fù)查顯示原子宮肌瘤部位無明顯異?；芈暎?1例子宮大肌瘤患者全部治愈，治愈率100%。

討 論

1 射頻消融的治療原理 射頻消融是近年新研發(fā)的一種物理療法，利用高頻率的交流電（350～500 kHz）將自凝刀導(dǎo)入腫瘤組織，再經(jīng)彌散電極形成回路，自凝刀周圍組織中的離子受電流影響而發(fā)生振蕩，產(chǎn)生摩擦熱，使局部溫度達(dá)80～100℃ 時(shí)，導(dǎo)致電極周圍組織凝固性壞死。射頻消融治療子宮肌瘤，自凝刀經(jīng)陰道宮頸自然腔道進(jìn)入肌瘤組織，直接作用于肌瘤病患，不切除正常組織，保留子宮或盆底結(jié)構(gòu)的完整性，不改變卵巢、子宮的血液供應(yīng)，不影響卵巢、垂體的激素分泌，對(duì)子宮、卵巢功能無不良影響［8］。

2 射頻后鉗刮取瘤治療子宮肌瘤的優(yōu)勢(shì) 射頻對(duì)直徑2.5～3.5cm子宮肌瘤療效最好，因周圍組織對(duì)小病灶吸收完全。直徑3.5～5.0cm肌瘤射頻后可纖維化而形成體積小于瘤體的纖維化瘢痕。對(duì)直徑大于5cm的肌瘤難以一次性消融完全，其周圍血運(yùn)豐富，瘤體易于恢復(fù)活力，且壞死瘤體難以吸收，故多為好轉(zhuǎn)或無效，且過多的壞死物質(zhì)，易導(dǎo)致感染等并發(fā)癥［9］。因此我們對(duì)子宮大肌瘤采取射頻后1月左右在B超監(jiān)視引導(dǎo)下行鉗刮取出殘余子宮肌瘤，使接受治療的子宮肌瘤的治愈率達(dá)100%。射頻消融和鉗夾取瘤都無需住院，門診施術(shù)，無創(chuàng)監(jiān)視，微創(chuàng)介入，準(zhǔn)確定位，范圍可控，效果立現(xiàn)，治療時(shí)間短，安全性高，術(shù)后恢復(fù)塊、副作用少，便于隨訪，保全了生殖器官的結(jié)構(gòu)和功能。

3 射頻消融和鉗刮取瘤的并發(fā)癥及防治 射頻和鉗刮取瘤術(shù)的不良反應(yīng)為術(shù)中及術(shù)后下腹部脹痛不適，術(shù)后持續(xù)30min至2h自行緩解，無需特殊處理。射頻治療后會(huì)出現(xiàn)少許陰道流液夾有渣樣肌瘤組織，術(shù)后常規(guī)抗感染3～5d，囑患者注意外陰衛(wèi)生，如無異味，不需特殊處理。理論上射頻消融和鉗刮取瘤都有可能導(dǎo)致子宮穿孔，膀胱、腸道損傷等副損傷，但本組資料無一例發(fā)生。射頻術(shù)后有9例出現(xiàn)發(fā)熱，考慮是壞死肌瘤吸收熱，給予抗感染同時(shí)鉗刮取瘤后熱退。出現(xiàn)4例宮腔粘連，給予分離粘連并安放宮內(nèi)節(jié)育環(huán)。出現(xiàn)2例閉經(jīng)，見于肌瘤在7cm以上以及多發(fā)子宮肌瘤行2次消融患者，考慮是熱輻射損傷子宮內(nèi)膜所致，故建議未生育患者慎用射頻治療子宮肌瘤，對(duì)多發(fā)肌瘤分次消融，可以減少子宮內(nèi)膜損傷等并發(fā)癥，盡量將射頻消融肌瘤大小限制在7cm之內(nèi)。

4 B超引導(dǎo)的重要性 射頻消融及鉗刮取瘤手術(shù)過程中一定要有經(jīng)驗(yàn)豐富的B超醫(yī)生全程監(jiān)測(cè)定位，可以準(zhǔn)確引導(dǎo)進(jìn)入肌瘤組織內(nèi)并觀察子宮肌瘤的變性及清除過程，防止盲目操作而導(dǎo)致正常組織損傷或子宮穿孔等并發(fā)癥。

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