陳麗玉

(江蘇省常州市婦幼保健院內科,江蘇常州,213003)

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈凝結,導致靜脈回流障礙,如治療不及時,輕者會影響患肢功能,嚴重者可引起肺栓塞,危及患者生命。DVT是婦科外科術后較為嚴重的并發(fā)癥。本研究對2010年1月—2012年6月在本院進行婦科手術后發(fā)生DVT的21例患者實施保守治療,取得了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月—2012年6月在本院行婦科手術后發(fā)生DVT患者21例,其中50歲以下者6例(占28.6%),50歲以上者15例(占71.4%),60歲以上者9例(占42.9%);手術時間<2 h者7例,>2h者14例,其中有7例手術時間超過3 h;腹腔鏡手術10例,傳統(tǒng)手術11例;婦科惡性腫瘤(子宮內膜癌、宮頸癌、卵巢癌等)15例,良性疾病(子宮肌瘤、異位妊娠等)6例;臨床分型包括中央型3例,周圍型16例,混合型2例,左下肢13例,右下肢7例,雙下肢1例。

術前使用止血劑者3例,術后所有患者均常規(guī)使用止血藥(止血敏、止血芳酸、巴曲亭等),用藥時間2～4 d,有3例在手術前采用了輸血治療,術中輸血者4例。

術后3～6 d,所有患者表現(xiàn)為突發(fā)的不同程度的下肢疼痛、腫脹,患足不能著地踏平,行走時癥狀加重。查體可見局部皮膚紅,皮溫高,小腿深壓痛,行踝關節(jié)過度背屈試驗可致小腿劇痛(Homans征陽性)。其中14例有不同程度的持續(xù)發(fā)熱(體溫37.4℃～38.3℃)。凝血功能檢查顯示凝血酶原時間(14.3±2.5)s,部分凝血活酶時間(20.1±4.8)s,纖維蛋白原(3.8±2.0)g/L。采用彩色多普勒(提示靜脈管腔內無彩色血流信號和頻譜信號)和靜脈血管造影(提示靜脈腔閉塞或中斷、充盈缺損等)進行確診,其中有3例確診僅靠靜脈造影。

1.2 治療

DVT患者的治療主要包括:①一般處理。臥床休息、抬高患肢,適當使用利尿劑減輕肢體水腫;②祛聚藥物治療。使用阿司匹林、右旋糖酐、中藥丹參等,以擴充血容量、降低血黏度。如復方丹參16 mL+5%葡萄糖液250 mL+低分子右旋糖酐500 mL每日靜脈滴注,10～14 d為一個療程;③抗凝治療。主要使用低分子肝素靜脈或皮下注射,達到低凝狀態(tài)后改用華法林口服維持;④溶栓治療。對于病程<3 d者,使用鏈激酶、尿激酶等,經(jīng)外周靜脈或經(jīng)插至血栓靜脈頭端的靜脈導管直接給藥,如將尿激酶20萬U加入5%葡萄糖液250mL溶液中靜脈滴注,7～10 d為一個療程。同時密切觀察凝血功能變化,防止出血等并發(fā)癥。所有患者未行手術取栓治療,其中有1例因血栓頭已跨入下腔靜脈而放置下腔靜脈濾網(wǎng)。

2 結 果

21例患者中有8例接受了溶栓治療,余13例僅采用一般治療、祛聚和抗凝治療,僅有1例放置腔靜脈濾網(wǎng),無手術患者。治療過程中有2例發(fā)生一過性肺栓塞,表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)紺,經(jīng)吸氧、止痛及舒張支氣管等對癥治療后癥狀緩解。無1例并發(fā)嚴重的肺、腦栓塞。治療療程為2～5周,所有患者患肢局部水腫消退、疼痛緩解后臨床治愈出院,出院時復查彩色多普勒或靜脈造影提示靜脈完全再通者11例,部分再通者10例。

3 討 論

DVT雖不是婦科手術后的常見并發(fā)癥,但一旦發(fā)生將給患者帶來危害,甚至威脅患者生命,也是導致醫(yī)療糾紛產生的原因之一。一般認為[1],DVT發(fā)生的原因主要為靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)和靜脈內膜損傷等三種因素。患者合并有肥胖、動脈粥樣硬化、高齡、婦科惡性腫瘤術后、貧血、使用雌激素、手術時間長等都是DVT形成的高危人群[2]。近年來開展的腹腔鏡婦科手術,由于氣腹因素使患者腹內壓力增加及CO2的吸入,這些均會影響凝血功能的改變[3]。由于婦科惡性腫瘤手術范圍大、時間長,盆腔靜脈壁薄且密集,特別是腹腔淋巴結如髂總、髂外、髂內、閉孔及腹股溝深部淋巴結清掃,易損傷血管壁。本研究納入的21例患者中,惡性腫瘤手術者占71.4%(15/21),手術時間>2 h者占66.7%(14/21),其中有7例手術時間超過3 h。本組患者術后常規(guī)使用止血劑,這使得血液的凝固性增加,也是促進血栓形成的原因之一。

深靜脈血栓栓塞一旦發(fā)生,及時的治療至關重要,一般認為超過5 d的深靜脈血栓與靜脈內腔已粘連明顯,治療效果較差,即使以后靜脈再通,可因深靜脈瓣膜破壞,導致日后發(fā)生深靜脈瓣膜關閉不全。采用綜合措施,如抗凝、溶栓、祛聚和手術治療,大都可取得良好效果。國內的許多研究也表明婦科手術后的深靜脈血栓大都可經(jīng)保守治療取得良好效果。周梅玲[4]報道的29例患者中有28例經(jīng)保守治療痊愈,只有l(wèi)例手術取栓,無肺栓塞及下肢功能障礙者;姜鴻雁[5]報道的22例患者均行保守治療成功,未有手術患者。本組21例患者中有8例接受了溶栓治療,余13例僅采用一般治療和祛聚、抗凝治療,僅有1例因血栓頭已達到下腔靜脈而放置腔靜脈濾網(wǎng),全組無手術患者。

DVT一旦發(fā)生,治療較為費時,少數(shù)患者日后可遺留下肢活動障礙,甚至由于肺栓塞導致突發(fā)死亡。因此,如何預防DVT發(fā)生是一個重要的治療策略,手術患者可建立靜脈血栓風險評估表[6],在患者入院時即對其進行評估,評出高危人群和高風險患者,全科人員給予高度重視,術前及早進行干預,術后預防性護理和治療,以減少或避免下肢深靜脈血栓的形成。對于高?；颊?可常規(guī)通過物理預防手段(如術中、術后穿帶壓力階梯的彈力長襪,下肢間歇性氣囊加壓)和藥物預防手段(如手術前后給予肝素、小劑量阿司匹林、低分子右旋糖酐、丹參等)[7]來預防血流淤滯,降低血液高凝狀態(tài)。對于手術醫(yī)師,在進行手術操作時要做到動作輕柔,縮短手術時間和術后禁食的時間,鼓勵患者盡早下地活動,促進腸蠕動的恢復,減少止血劑的使用等[8]。

[1]Joseph T,Santoso,Leslie Evans,et al.Deep venous thrombosis in gynecological oncology:Incidence and clinical symptoms study[J].European Journal of Obstetrics&Gynecology and Reproductive Biology,2009,14:173.

[2]郭科軍,薛暉.婦產科術后下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(5):335.

[3]劉鵬敏,魏馨.婦科腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成的臨床分析[J].中國衛(wèi)生產業(yè),2013,10(6):124.

[4]周梅玲.婦科手術后并發(fā)下肢深靜脈血栓29例[J].第四軍醫(yī)大學學報,2009,30(8):718.

[5]姜鴻雁.婦科盆腔手術后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成22例臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(5):521.

[6]李春麗,張國珍,車小紅.靜脈血栓風險評估表在婦科手術患者中的應用[J].河南外科學雜志,2012,18(4):149.

[7]毛萌,喬玉環(huán),郭瑞霞.婦科術后下肢深靜脈血栓形成的病因及預防[J].山東醫(yī)藥,2010,59(12):115.

[8]金秀鳳,林春蘭.婦科手術后并發(fā)下肢靜脈血栓24例分析[J].臨床醫(yī)學,2006,26(8):64.