□文 那開(kāi)憲

筆者曾診治過(guò)一位62歲的女性患者，該患者在退休后總感到頭暈、頸部不適，特別是晨起和上午，不適感更為明顯，下午則略有緩和。該患者多次到醫(yī)院檢測(cè)血壓，均顯示正常，做頸椎片僅顯示輕度骨質(zhì)增生。該患者還在多家醫(yī)院做過(guò)3次腦CT，2次腦核磁，均未發(fā)現(xiàn)異常，做腦部血管造影，也未發(fā)現(xiàn)異常，只是診斷為腦供血不足。該患者服用過(guò)很多西藥，均不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)投中醫(yī)醫(yī)院尋求中醫(yī)治療。服用了四五十劑中藥，也無(wú)明顯療效。

筆者接觸到該患者后仔細(xì)詢問(wèn)了其病史，發(fā)現(xiàn)該患者有家族高血壓遺傳史。盡管該患者白天多次測(cè)量血壓均在正常范圍，但從未在清晨時(shí)段測(cè)量過(guò)血壓。根據(jù)其病癥特點(diǎn)，筆者囑咐該患者做24小時(shí)血壓監(jiān)測(cè)（動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)），在遭到患者拒絕后改為在凌晨醒來(lái)時(shí)測(cè)量一次。半個(gè)月后，該患者再次來(lái)到筆者處看病，并告訴筆者，自從上次看病后，她抱著試試看的心態(tài)，在凌晨測(cè)了幾次血壓，均為150/90mmHg。等她洗漱完畢吃完早飯后再次測(cè)量，則血壓正常。由于連續(xù)幾次凌晨測(cè)量時(shí)血壓均在150/90mmHg，她吩咐丈夫每天在凌晨1點(diǎn)左右給她測(cè)量血壓，不想那時(shí)血壓竟高達(dá)160/110mmHg，凌晨5時(shí)左右測(cè)量則變?yōu)?60/90mmHg。得出這一結(jié)果后，該患者主動(dòng)要求做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，最后得知該患者為夜間高血壓：每天從晚上11時(shí)左右血壓開(kāi)始升高，凌晨2～3點(diǎn)達(dá)到高峰（160～170/90～100mmHg），爾后血壓逐步下降，到早上6時(shí)許回復(fù)正常。

根據(jù)該患者的動(dòng)態(tài)血壓情況，筆者囑咐其每晚睡前服用一次降壓藥物（尼群地平），經(jīng)治療，該患者的頭暈、頭脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并于服藥后的第二周頭暈頭脹狀況消失。再做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，夜間血壓已經(jīng)恢復(fù)正常，呈現(xiàn)勺型血壓特點(diǎn)。由于該患者的血壓僅表現(xiàn)為夜間高而白天正常，筆者只要求其服用短效制劑，而非一天一片的長(zhǎng)效降壓藥。

筆者認(rèn)為，醫(yī)生在接觸到這類具有頭暈、頭脹為主要癥狀，又有高血壓家族史的患者時(shí)，應(yīng)該常規(guī)做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。如果上述患者最初出現(xiàn)病癥時(shí)就有常規(guī)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，就不會(huì)使其在近兩年內(nèi)反復(fù)進(jìn)行盲目檢查和盲目治療，大大減輕患者的痛苦。臨床實(shí)踐表明，老年人血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率相當(dāng)高，需要應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)來(lái)了解血壓晝夜波動(dòng)情況，并根據(jù)其監(jiān)測(cè)情況做早期干預(yù)，以利于保護(hù)患者靶器官和預(yù)防心腦血管疾病，提高患者的生存質(zhì)量。

當(dāng)前國(guó)內(nèi)外的高血壓治療指南，已經(jīng)將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提高到一個(gè)相當(dāng)高的高度。其優(yōu)勢(shì)包括：第一，去除了偶測(cè)血壓的偶然性，避免了情緒、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、吸煙、飲酒等因素影響血壓，具有更好地重復(fù)性，較為客觀真實(shí)地反映患者血壓情況。可發(fā)現(xiàn)偶測(cè)血壓不易發(fā)現(xiàn)的血壓升高患者，尤其是對(duì)于夜間血壓升高者，能夠明確診斷高血壓。第二，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以獲得更多的血壓數(shù)據(jù)，顯示出每天24小時(shí)的平均血壓，以及血壓升高時(shí)間所占比例，一定時(shí)間內(nèi)血壓升高的總和等。可全面地反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律。第三，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和診室測(cè)血壓相比，具有方便、變異性小、能測(cè)量24小時(shí)血壓等特點(diǎn)，對(duì)高血壓的診斷、預(yù)測(cè)靶器官損害、評(píng)價(jià)降壓治療的療效具有重要作用。對(duì)“白大衣”高血壓、隱匿性高血壓、早期無(wú)癥狀高血壓和臨界高血壓患者，提高了檢出率，并可使其得到及時(shí)治療。第四，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有助于診斷體位性低血壓及飯后低血壓，避免患者在低血壓狀態(tài)時(shí)服用降壓藥。第五，妊娠婦女中“白大衣”高血壓的發(fā)生率可達(dá)到30%，有研究發(fā)現(xiàn)，“白大衣”高血壓的妊娠婦女進(jìn)行剖宮產(chǎn)的比率明顯升高。因此對(duì)妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)正確治療有指導(dǎo)意義。第六，動(dòng)態(tài)血壓能正確評(píng)價(jià)藥物的劑量和療效之間的關(guān)系，能準(zhǔn)確反映藥物的降血壓效應(yīng)，可指導(dǎo)臨床調(diào)整劑量及其給藥的時(shí)間。第七，動(dòng)態(tài)血壓對(duì)判斷預(yù)后有重要意義。與常規(guī)血壓相比，24小時(shí)平均血壓水平高者其病死率及第一次心血管疾病發(fā)病率，均高于24小時(shí)平均血壓偏低者。特別是50歲以下，舒張壓＜ 105mmHg，而以往無(wú)心血管疾病發(fā)作者，測(cè)量動(dòng)態(tài)血壓更有意義。目前在臨床上，人們對(duì)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的意義還認(rèn)識(shí)不足，因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真遵循高血壓治療指南，將動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為診斷高血壓的關(guān)鍵手段。

延伸閱讀：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥

1.有頭昏、頭痛等可能由高血壓引起的癥狀需鑒別診斷者；2.偶測(cè)血壓升高，疑患有高血壓，需明確診斷者；3.未經(jīng)治療、治療中，或治療效果不好的高血壓病人；4.血壓不穩(wěn)定者；5.頑固性高血壓及初發(fā)性高血壓患者；6.低危險(xiǎn)因素的“診室高血壓”白大衣效應(yīng)患者。