牛秀峰，隋 剛，劉 健，李宗玉，王小霞，王寶成

2010￣09筆者隨中國救援隊(duì)赴巴基斯坦塞禾萬地區(qū)實(shí)施人道主義救援。筆者所在救援隊(duì)在23 d的醫(yī)療救援中，共完成各類外科手術(shù)116例?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 患者基本情況 本次救援共對116例患者實(shí)施了手術(shù)治療，其中男92例，女24例；年齡15個月至90歲，中位年齡37歲。疾病分類：體表膿腫42例，各類體表外傷25例，腹股溝斜疝20例，臍疝3例，足月妊娠9例，四肢骨折7例，燒傷3例，體表良性腫瘤2例，鞘膜積液2例，膀胱結(jié)石1例，鼻腔異物1例，尿道斷裂1例。

1.2 實(shí)施外科手術(shù)分類 共實(shí)施各類手術(shù)116例。其中，膿腫切開引流術(shù) 42例，疝修補(bǔ)術(shù)23例，外傷清創(chuàng)術(shù)25例，骨折內(nèi)、外固定術(shù)7例，燒傷清創(chuàng)術(shù)3例，體表腫瘤切除術(shù)2例，鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)2例，剖宮產(chǎn)1例，正常分娩8例，膀胱切開取石術(shù)1例，鼻腔異物取出術(shù)1例，尿道斷裂修補(bǔ)術(shù)1例。

2 結(jié) 果

全部患者手術(shù)后無切口感染、肺部及泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生。無出血、積液并發(fā)癥，無手術(shù)死亡。術(shù)后均恢復(fù)良好，切口甲級愈合。3例燒傷患者清創(chuàng)后新生肉芽生長良好。1例尿道斷裂患者術(shù)后無尿漏發(fā)生，至結(jié)束救援時斷裂處愈合良好。

3 討 論

本次執(zhí)行國際醫(yī)療救援任務(wù)位于巴基斯坦印度河下游，緊鄰塔爾沙漠，屬于沙漠氣候，在高溫、干燥、炎熱的條件下為醫(yī)療隊(duì)開展醫(yī)療救援帶來很大困難。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生條件極差、人民生活困難，基本的醫(yī)療也很難得到滿足。在救治洪水災(zāi)害所致的疾病之外，為當(dāng)?shù)匕傩战鉀Q一些慢性疾病也是醫(yī)療隊(duì)的職責(zé)所在。

3.1 疾病分析

3.1.1 感染性疾病 在巴基斯坦災(zāi)區(qū)以小兒軟組織化膿性感染為主，本組手術(shù)患者占到了36.2%（42/116）。當(dāng)?shù)匦很浗M織化膿性感染的易發(fā)因素有：①長期營養(yǎng)不良，巴基斯坦的當(dāng)?shù)鼐用癖容^貧窮，加上洪災(zāi)使其生活更加艱難，對于成長中的小兒，很難得到足夠的營養(yǎng)，使得抵抗力下降，容易發(fā)生化膿性感染；②災(zāi)民安置點(diǎn)衛(wèi)生條件極差，基本的消毒，衛(wèi)生防疫得不到保證；③當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源匱乏，缺醫(yī)少藥，感染不能在早期得以控制，易發(fā)展為化膿性感染。社會、經(jīng)濟(jì)、健康和環(huán)境因素決定兒童的營養(yǎng)狀況，水源、孩子數(shù)量、居住地環(huán)境、母親教育程度與營養(yǎng)不良密切相關(guān)[1,2]。對于此類患者就診時多已經(jīng)形成單個巨大或多發(fā)膿腫，單純用藥物治療很難治愈，均需手術(shù)切開引流。術(shù)后輔以百多邦外用治療，治療效果良好，多數(shù)患者于術(shù)后2～4 d局部紅腫消失，膿腔閉合。

3.1.2 創(chuàng)傷性疾病 本次救援任務(wù)中，21.6%（25/116）的患者因各類創(chuàng)傷行清創(chuàng)手術(shù)治療，其中有洪災(zāi)中所致的軟組織傷、骨折等。這是在自然災(zāi)害中常見的損傷。

3.1.3 慢性疾病 主要是存在多年乃至數(shù)十年的斜疝較多，具有成人多，病程長，疝囊巨大，嚴(yán)重影響正常生活的特點(diǎn)，多數(shù)患有該病的成年人婚姻問題都很難解決。疾病要伴隨終生，不能正常的生活，多數(shù)患者因?yàn)檫@種疾病，而失去婚姻或生育能力，經(jīng)過醫(yī)療隊(duì)手術(shù)治療，還給其一個健康生活。分析疾病發(fā)生原因：一是災(zāi)民長期營養(yǎng)不良，造成腹壁發(fā)育不全，容易形成斜疝。二是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生保健條件差，不能在早期得到治療。三是災(zāi)民自我保健意識薄弱，意識不到此種疾病的長期危害。四是災(zāi)民因貧窮看不起病。

3.2 救援手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

3.2.1 應(yīng)對炎熱條件下外科手術(shù)的經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)療隊(duì)救援地點(diǎn)位于沙漠地區(qū)，白天野戰(zhàn)帳篷內(nèi)平均氣溫46℃左右，室外最高能到達(dá)54℃，氣候十分干燥，濕度降至0%以下。此種條件下完成外科手術(shù)難度可想而知，主要來自兩個方面的風(fēng)險：①由于炎熱，不穿手術(shù)衣都汗流浹背，穿上手術(shù)衣后更是炎熱難耐，這就要求醫(yī)療隊(duì)員有過硬的思想素質(zhì)，有戰(zhàn)勝炎熱的決心，同時要有良好的身體素質(zhì)；同時隊(duì)員集思廣益，想出各種方法來應(yīng)對炎熱條件的手術(shù)，如：護(hù)士用小風(fēng)扇從手術(shù)者后面給予術(shù)者降溫等；②由于汗水難以控制，滴入術(shù)區(qū)的可能性極大，增加了感染機(jī)會，給手術(shù)帶來了很大的風(fēng)險；手術(shù)醫(yī)師采用頭部纏繃帶，以防汗水落入手術(shù)區(qū)；護(hù)士及時擦汗等辦法來克服。

3.2.2 應(yīng)對無菌手術(shù)風(fēng)險的經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)療隊(duì)在此種條件下完成無菌手術(shù)其風(fēng)險可想而知，尤其對于疝修補(bǔ)術(shù)，一旦發(fā)生感染，修補(bǔ)手術(shù)就失敗了。每一臺手術(shù)不允許患者有并發(fā)癥或手術(shù)失敗的情況發(fā)生。為了開展無菌手術(shù)，為當(dāng)?shù)厝嗣窠鉀Q困擾和病痛，醫(yī)療隊(duì)采用了以下幾個方面的準(zhǔn)備：①思想上準(zhǔn)備：由于條件有限，不能做到真正無菌手術(shù)室的標(biāo)準(zhǔn)，使得隊(duì)員們思想負(fù)擔(dān)較重，怕?lián)L(fēng)險、怕并發(fā)癥、怕影響中國軍隊(duì)的國際形象；外科組6名隊(duì)員經(jīng)過思想交流，根據(jù)現(xiàn)有條件做到相對無菌是可能的，大家從思想上有了戰(zhàn)勝自然條件的決心，有了不怕承擔(dān)風(fēng)險的信心；②技術(shù)上準(zhǔn)備：首先將感染手術(shù)集中手術(shù)治療，在開展無菌手術(shù)前對手術(shù)室進(jìn)行徹底消毒滅菌，做到相對無菌；對于無菌手術(shù)的技術(shù)操作要求簡潔、有效，盡可能的縮短手術(shù)時間，減少暴露的機(jī)會，從而減少并發(fā)癥發(fā)生；③制度上采用靈活的預(yù)約制度，對于需要手術(shù)的慢性疾病災(zāi)民，采用預(yù)約制度，集中進(jìn)行手術(shù)，這樣有效地減少了手術(shù)室內(nèi)感染手術(shù)與無菌手術(shù)交替進(jìn)行的機(jī)會，從而減少了感染并發(fā)癥發(fā)生；④術(shù)后及時的換藥和抗生素應(yīng)用，定期隨訪制度，力爭早期發(fā)現(xiàn)問題，早期處理。經(jīng)過努力，共計27例無菌手術(shù)患者做到了零感染率，無切口并發(fā)癥及其它并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 國際救援活動中對于現(xiàn)代軍醫(yī)的要求 隨著國際救援活動的不斷增多，根據(jù)此次赴巴基斯坦醫(yī)療救援，筆者認(rèn)識到，每次救援活動不可能各個專業(yè)的人員均能參加，而是救援隊(duì)員人員有限，而所面對的疾病卻很廣泛，這就要求軍隊(duì)醫(yī)師不能單單從事自己的專業(yè)，需要博學(xué)多才。此次救援活動中，6名外科組醫(yī)師分別是肝膽外科、胸外科、骨創(chuàng)科、婦產(chǎn)科、麻醉科醫(yī)師，而面對的疾病涵蓋了普通外科、骨外科、婦產(chǎn)科、燒傷整形外科、泌尿外科等專業(yè)。這就要求隊(duì)員在平時的工作中要全面學(xué)習(xí)各專業(yè)的知識，這樣才能在執(zhí)行各類任務(wù)中應(yīng)對自如。同時國際救援中因人員有限，醫(yī)師往往還要從事大量的體力勞動。這就要求救援隊(duì)成員既要有過硬的專業(yè)素質(zhì)，又要有良好的身體素質(zhì)。在災(zāi)害醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)，要有高素質(zhì)的“全科”要求[3]。

總之，在國際救援中，經(jīng)過仔細(xì)而周密的準(zhǔn)備，也能順利開展包括無菌手術(shù)在內(nèi)的外科手術(shù)。要求外科醫(yī)師技術(shù)全面，膽大心細(xì)。

[1]Bomela NJ.Social,economic,health and environmental determinants of child nutrional status in three Central Asian Repulics[J].Public Health Nutrion,2009,12(10):1871-1877.

[2]Larrea C,Kawachi I.Does economic inequality affect child malnutrition?The case of Eucador[J].Social Science and Medicine,2005,60(1):165-178.

[3]王建鳳，李桂耘，姜秀珍.災(zāi)害救援對護(hù)理人員的要求[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報，2002，15（6）：619.