于海易，王希友，韓家盛，郭旭光，李偉盛，孫 波，趙家敏

陰莖皮膚與陰囊外傷多合并陰莖、睪丸精索及其它器官的損傷，單純陰莖皮膚或陰囊損傷少見(jiàn)，而二者同時(shí)完全撕脫缺損亦罕見(jiàn)。該病部位特殊，不但涉及陰莖陰囊，而且有時(shí)伴睪丸損傷?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院1999—2011年收治的8例患者總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例，年齡19～52歲。陰莖及陰囊皮膚完全撕脫傷8例，一側(cè)精索完全斷裂睪丸壞死2例；機(jī)器絞傷6例，合并多器官損傷2例；擠壓傷2例。傷后6 h內(nèi)7例、72 h后外院轉(zhuǎn)入1例（系原位撕脫皮膚修復(fù)失?。?。全部8例均急診應(yīng)用軸性轉(zhuǎn)移皮瓣一期修復(fù)創(chuàng)面。其中，腹壁下血管之臍旁軸型皮瓣1例、腹壁淺血管下腹部軸型皮瓣3例，旋髂淺動(dòng)脈之腹股溝皮瓣1例、陰部外淺血管之陰股溝皮瓣及1例，發(fā)源于股動(dòng)脈的小分支供應(yīng)之股前內(nèi)側(cè)皮瓣2例。

1.2 手術(shù)方法

1．2．1 清創(chuàng) 麻醉后，切除壞死組織的同時(shí)注意保護(hù)殘留組織。一般機(jī)器絞傷的組織損傷較淺，僅局限于淺筋膜，異物污染相對(duì)較輕；擠壓傷常受力大，受傷范圍廣，會(huì)陰周?chē)浗M織挫傷嚴(yán)重，壞死組織多，常有異物。

1．2．2 評(píng)估局部傷情，計(jì)算缺損面積 傷情評(píng)估重點(diǎn)是髂腹部皮膚組織的健康、完整，然后根據(jù)缺損面積及缺損周?chē)つw組織挫傷情況，確定皮瓣選定。

1．2．3 皮瓣設(shè)計(jì)與切除 應(yīng)用多普勒選取知名血管供應(yīng)的、會(huì)陰臨區(qū)軸型皮瓣，轉(zhuǎn)移修復(fù)以減少對(duì)血運(yùn)的影響，保證創(chuàng)面的愈合?？晒┻x用的有：①腹壁下血管之臍旁軸型皮瓣；②腹壁淺血管下腹部軸型皮瓣；③旋髂淺動(dòng)脈之腹股溝皮瓣；④陰部外淺血管之陰股溝皮瓣；⑤發(fā)源于股動(dòng)脈的小分支供應(yīng)之股前內(nèi)側(cè)皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)，依其比缺損區(qū)約大10%確定，形狀為長(zhǎng)梭形，沿皮瓣軸線設(shè)計(jì)；然后切取皮瓣：①臍旁軸型皮瓣：蒂長(zhǎng)為軸血管起始處至創(chuàng)面外上角間距離；常規(guī)皮瓣及血管游離后，在血管蒂根部與創(chuàng)面外上角間打通4～5 cm寬的皮下隧道，將皮瓣做180°旋轉(zhuǎn)后經(jīng)隧道引出，封閉創(chuàng)面；②下腹部軸型皮瓣：應(yīng)用超聲多普勒測(cè)出腹壁淺動(dòng)脈并標(biāo)出血管走行，沿軸線標(biāo)記皮瓣范圍，切取皮瓣，然后轉(zhuǎn)移皮瓣；③胸臍帶蒂軸型皮瓣：設(shè)計(jì)臍與肩胛骨下角連線為軸，在側(cè)胸部及外上腹部長(zhǎng)形皮瓣，先切開(kāi)皮瓣的胸壁端至筋膜下層，由胸壁端向腹部將皮瓣掀起至臍旁，游離出向外的胸臍支；再切開(kāi)皮瓣下端，使成為以腹壁下血管為蒂的胸臍皮瓣；然后于陰莖根部向血管蒂方向打通皮下隧道，經(jīng)皮下隧道將皮瓣軸型轉(zhuǎn)移至?xí)幉科つw缺損區(qū)，將皮瓣覆蓋創(chuàng)面；④股前內(nèi)側(cè)皮瓣：于大腿前內(nèi)側(cè)，以髂前上棘至股骨內(nèi)側(cè)髁連線的中點(diǎn)為皮支穿出點(diǎn)，以該點(diǎn)至腹股溝韌帶中點(diǎn)的連線為血管蒂的體表投影，以股直肌、縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌構(gòu)成三角間隙為基準(zhǔn)向周?chē)鄳?yīng)擴(kuò)大后構(gòu)成皮瓣，所取皮瓣覆蓋會(huì)陰缺損面。

1．2．4 修復(fù)創(chuàng)面 皮瓣順行覆蓋創(chuàng)面后，與包皮殘緣及陰囊殘緣間斷或連續(xù)縫合，最后妥善包扎并塑性，留置尿管。

2 結(jié) 果

本組8例，均一期急診修復(fù)。皮膚甲級(jí)愈合6例，乙級(jí)愈合且無(wú)功能障礙2例。1例較胖體形患者，應(yīng)用胸臍皮瓣術(shù)后陰莖形態(tài)略顯臃腫，行皮下纖維組織切除后形態(tài)功能滿意。1例皮瓣皮緣壞死約1.5 cm×3.0 cm，1年后局部皮膚瘢痕化，無(wú)功能障礙。隨訪時(shí)間1～4年，無(wú)睪丸萎縮及尿道狹窄、性功能障礙，患者本人及配偶均滿意。

3 討 論

陰莖、陰囊位置隱蔽，皮膚松弛，與淺深筋膜間結(jié)合疏松，外傷概率低。但是，其在外力作用下，易發(fā)生嚴(yán)重的損傷，即完全撕脫、大面積缺損，嚴(yán)重者常合并臨近組織損傷。陰莖、陰囊皮膚大面積撕脫傷應(yīng)用皮瓣修復(fù)文獻(xiàn)報(bào)道不多[1]，常用的方法有取健康的自體中厚皮片[2]或網(wǎng)狀皮片[3]-游離皮片移植法、任意皮瓣修復(fù)法及陰囊或下腹部包埋法。皮片法取材方便、靈活，但易感染、失敗率高；任意皮瓣常受長(zhǎng)寬比例的影響，應(yīng)用困難；包埋法，簡(jiǎn)單，易成功，但術(shù)后生活影響較大，并有再手術(shù)或多次手術(shù)的問(wèn)題。能否應(yīng)用已撕脫的組織直接修復(fù)創(chuàng)面，郭杰等[4]將皮膚撕脫傷撕脫皮瓣微血管鑄形后進(jìn)行掃描電鏡觀察發(fā)現(xiàn)，撕脫皮膚內(nèi)有3種病理變化：血管斷裂、完全性血拴、不完全性血拴，且血管損傷性改變存在于整個(gè)外傷皮膚撕脫區(qū)，因此撕脫皮膚原位縫合或作為補(bǔ)片，因?yàn)槠涑３０l(fā)生壞死[3]。因而，對(duì)創(chuàng)面大、皮膚缺失較多者，目前尚少有一期修復(fù)并較為理想的治療選擇。隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展,帶血管蒂皮瓣移植技術(shù)日臻成熟和完善并日益受到臨床重視。目前帶血管蒂皮瓣種類繁多,但原則化、標(biāo)準(zhǔn)化采用皮瓣已被人們接受[5]。本組8例，均應(yīng)用皮瓣移植技術(shù)，一期修復(fù)成功，供區(qū)隱蔽，可直接閉合，不留功能障礙。筆者認(rèn)為軸型皮瓣血管豐富，血管相對(duì)穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)弧度大、不易發(fā)生血運(yùn)障礙，皮瓣厚薄適宜,能滿足器官的功能要求，應(yīng)作為陰莖、陰囊皮膚大面積缺損患者的首選治療方法。在皮瓣的具體取舍上，應(yīng)根據(jù)患者體形情況、創(chuàng)面損傷情況、就診時(shí)間、皮瓣的蒂部健康如否，和血運(yùn)情況而定。體形較胖者（本組1例），皮瓣移植后陰莖略顯臃腫，宜術(shù)時(shí)行皮瓣下組織修整或選擇另外皮瓣修復(fù)。筆者認(rèn)為，在患者腹股溝部組織健康，血供不受損傷影響的前提下，下腹部軸性皮瓣與股前皮瓣似以更適合于要求。值得一提的是，對(duì)于包皮未環(huán)切的患者，游離多余的包皮可達(dá)到一期治療遠(yuǎn)端、個(gè)別患者可能達(dá)到中段的陰莖皮膚缺損；另外，新陰囊開(kāi)始時(shí)位于皮瓣下可能表現(xiàn)為張力較高，但6個(gè)月后，由于睪丸的擴(kuò)張作用會(huì)使其趨于自然。在應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)以下問(wèn)題尚需解決：①由于皮瓣帶有皮膚淺筋膜，對(duì)于肥胖患者術(shù)后顯得臃腫，應(yīng)行二期皮下纖維組織切除及整形；②帶血管蒂皮瓣技術(shù)是健康的供區(qū)用于缺損區(qū)的修復(fù)，這對(duì)因傷導(dǎo)致患者產(chǎn)生的精神刺激會(huì)進(jìn)一步加重，如供區(qū)的瘢痕、術(shù)后器官形態(tài)的變化、功能影響等，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理疏導(dǎo)。

[1]Mohr AM,Pham AM,Lavely RF,et al.Management of trauma to the male external genitalia:the usefulness of American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scales[J].J Urol,2003,70(6pt1):2311-2315.

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