我院近3年來對(duì)40例結(jié)腸癌并腸梗阻急診手術(shù)病人，采用在術(shù)中臺(tái)上封閉式灌洗，沖洗清潔腸道配合手術(shù)，提高了手術(shù)安全性，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少?，F(xiàn)就其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 2010年1月至2012年12月我院共收治40例結(jié)腸癌并腸梗阻，均需急診手術(shù)，男24例，女16例，年齡32～73歲，平均52歲。右側(cè)結(jié)腸癌并梗阻14例，左側(cè)結(jié)腸癌并梗阻26例，均為完全性腸梗阻。

2 護(hù) 理

2．1 灌洗方法：采用 Dulley、Radeliff［1，2］于1998年報(bào)告的術(shù)中腸道封閉式灌洗術(shù)。具體方法為：剖腹探查后，要行I期根治術(shù)，必須對(duì)梗阻近端的糞汁腸內(nèi)容物清潔干凈，游離瘤體腸管后，在腫瘤遠(yuǎn)端5～10cm切斷腸管，將腫瘤拖出切口，妥善保護(hù)切口。再于梗阻近端距腫瘤5～10cm切斷結(jié)腸，移去瘤體腸管后，于近斷端插入一直徑約22mm麻醉用無菌螺紋管，用粗絲線固定，此管游離端下端由巡回護(hù)±接通于手術(shù)臺(tái)下從病人一側(cè)旁下垂接入容器內(nèi)，形成一個(gè)封閉式的灌洗系統(tǒng)。再于回腸末端10cm處切開小孔，但我院一般選擇切除闌尾后，從闌尾殘端插入一F14或F18Foley帶囊導(dǎo)管插入盲腸，氣囊充氣，荷包縫合固定，小腸內(nèi)容物也可通過輕柔擠壓糞液通過回盲瓣排入結(jié)腸。小腸空虛后用腸鉗夾閉末端回腸防止返流，由于回盲瓣的作用也可不夾腸鉗。Foley一頭接吊瓶放灌洗液，自導(dǎo)管滴入結(jié)腸灌洗液，為溫?zé)幔┑葷B鹽水，有糞塊可輕柔擠壓腸管。直至流出清亮液為止。大約需灌洗液3～6L，平均費(fèi)時(shí)30min。必須強(qiáng)調(diào)減壓灌洗的全過程中，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。這一灌洗過程主要由臨床醫(yī)生和器械護(hù)±臺(tái)下巡回護(hù)±密切配合。對(duì)需切除腸管的手術(shù)如癌腫并發(fā)腸梗阻及其它原因?qū)е碌哪c壞死，在灌洗液中還可加入新霉素（或卡那霉素）0．25g／L、甲硝唑0．5g／L，以進(jìn)一步減少腸道內(nèi)的細(xì)菌。在本組病人中應(yīng)用總量14L灌洗液均能達(dá)到吸出的腸液清亮。

2．2 術(shù)中配合：在術(shù)中器械護(hù)±可配合臨床醫(yī)生注意防護(hù)腹腔及其他組織免受糞便污染。腸道清洗結(jié)束后，應(yīng)更換被污染的手術(shù)巾單與手術(shù)者的手套、手術(shù)衣等。在吻合前應(yīng)以抗生素如新霉素沖洗腸腔，也可以用雙氧水稀釋鹽水，結(jié)合碘搽抹吻合口附近腸粘膜，以減少細(xì)菌的量。插管時(shí)臺(tái)上人員應(yīng)注意頭端的走行和位置，應(yīng)注意防止損傷腸管，減少插入長(zhǎng)度，防止損傷腸管和吸附腸壁堵塞吸引管。臺(tái)下人員負(fù)責(zé)液體的加溫和更換，雙方密切配合。以引流出積氣、糞液為原則，如糞液粘稠，可酌情注入灌洗液，通過推擠和調(diào)整腸管高低位使灌洗液充分達(dá)到遠(yuǎn)端，稀釋糞便。臺(tái)下人員注意下端阻塞，防止臺(tái)上灌洗液溢出腸管而污染腹腔。

3 結(jié) 果 本組40例結(jié)腸癌合并腸梗阻患者經(jīng)術(shù)中腸道封閉式灌洗，術(shù)后肛門開始排氣時(shí)間平均為50．11±7．11h，術(shù)后無腹腔感染和嚴(yán)重腹脹，無梗阻復(fù)發(fā)和切口裂開。除4例左側(cè)結(jié)腸癌患者因全身營(yíng)養(yǎng)情況較差而行橫結(jié)腸造口術(shù)外，其余均行I期根治性切除術(shù)，術(shù)后無1例吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后肛門開始排氣早，無腹腔感染，無嚴(yán)重腹脹和切口裂開。縮短了平均住院時(shí)間10．5d，而且減少了平均醫(yī)療費(fèi)用3000元，因減少了腹壁造口帶來的生活不便，從而提高了術(shù)后生存質(zhì)量。

討 論

1 術(shù)中灌洗適應(yīng)證與操作注意事項(xiàng)：本法特別適用于術(shù)前難以實(shí)施腸道準(zhǔn)備的結(jié)腸癌并腸梗阻急診手術(shù)，但病人應(yīng)無嚴(yán)重中毒表現(xiàn)，無低蛋白血癥，梗阻時(shí)短，近端腸管血供好，腸管擴(kuò)張、炎癥、水腫不嚴(yán)重。術(shù)中應(yīng)正確而精細(xì)地操作，插管時(shí)應(yīng)注意經(jīng)腸道時(shí)動(dòng)作要輕柔緩慢，防止導(dǎo)管在腸管內(nèi)盤曲及造成的腸壁穿孔的可能性［3］術(shù)中注意無菌操作灌腸過程中應(yīng)建立有效的無菌區(qū)，減壓前避免擠壓擴(kuò)張的腸管，以免結(jié)腸破裂糞便外溢，腸道減壓應(yīng)緩慢松開腸鉗，以防止大量腸內(nèi)容物沖脫螺旋管或造成腸液外溢，擠壓腸管手法要輕柔，由近向遠(yuǎn)分段、分次逐漸推擠，灌洗注水要少量多次，以免造成腸腔張力過高、脹破腸管、若不慎污染腹腔或切口，應(yīng)及時(shí)徹底沖洗，灌洗過程中要密切觀察患者的生命體征、面色及沖洗效果，灌洗充分很重要，它可有效地減少需氧菌及厭氧菌的數(shù)量，減少術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。

2 術(shù)中腸道清潔的意義：在術(shù)中采用腸道封閉式灌洗是臺(tái)上與臺(tái)下人員在直視下密切配合，臺(tái)上人員可直視到管子的走行和位置，用手引導(dǎo)能防止管子在腸腔內(nèi)盤曲和穿孔。麻醉下腸道平滑肌松弛，使操作變得容易。整個(gè)過程應(yīng)無菌操作，可減少并發(fā)癥。通過注水、注油稀釋干稠糞便，可使腸道清潔更為徹底。通過術(shù)中封閉式灌洗，有8例需采取分期手術(shù)的結(jié)腸癌合并腸梗阻患者變?yōu)镮期手術(shù)，不僅減輕了患者痛苦，縮短了平均住院時(shí)間，而且減少了平均醫(yī)療費(fèi)用，減少了腹壁造口帶來的生活不便，從而提高了術(shù)后生存質(zhì)量。除4例左側(cè)結(jié)腸癌患者因全身營(yíng)養(yǎng)情況較差而行橫結(jié)腸造口術(shù)外，其余均行I期根治性切除術(shù)，術(shù)后均無吻合口瘺的發(fā)生。

［1］ 顧 晉，姚云峰．急腹癥外科診斷新觀點(diǎn)［J］．實(shí)用外科雜志，2005，25（7）：388－389．

［2］ 丁寶坤．護(hù)理心理學(xué)［M］．北京：中央廣播電視大學(xué)出版，2002：59－68．

［3］ 孫 靜．低位直腸癌術(shù)后的護(hù)理體會(huì)［J］．護(hù)理研究，2006，20（4）：155－156．