創(chuàng)面軟組織缺損目前西醫(yī)治療以植皮為主，植皮后疤痕形成大，影響關(guān)節(jié)功能［1］。脛腓骨骨折術(shù)后脛骨前方皮膚缺損、骨外露是骨科常見病例，往往也是基層骨科醫(yī)生在無顯微外科條件下比較棘手的問題。2003年9月至2012年8月筆者對(duì)14例脛骨前方及足、踝部皮膚缺損骨外露應(yīng)用隱神經(jīng)－大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣修復(fù)取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組14例，男11例，女3例，年齡20～58歲，平均42歲，其中車禍傷8例，高處墜落傷3例，壓砸傷3例，其中10例為術(shù)后陳舊創(chuàng)面，4例為術(shù)中新鮮創(chuàng)面，8例為順行皮瓣，6例為逆行皮瓣。創(chuàng)面面積10cm×5cm～15cm×9cm。

2 手術(shù)方法（以遠(yuǎn)端蒂為例）

2．1 皮瓣設(shè)計(jì)：在伸膝位下，以內(nèi)踝前部與股骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)連線為軸線，術(shù)前彩色多普勒檢查明確大隱靜脈隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管是否通暢及其走向。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在內(nèi)踝最突出點(diǎn)上方平均3cm處，根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小及離旋轉(zhuǎn)點(diǎn)最近距離，設(shè)計(jì)皮瓣大小及長(zhǎng)度（皮瓣比缺損創(chuàng)面約大1cm），以隱神經(jīng)大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管走行為軸線，于體表設(shè)計(jì)皮瓣蒂及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。

2．2 皮瓣的切取，一般在止血帶下進(jìn)行，先在皮瓣近端切開皮膚，顯露隱神經(jīng)大隱靜脈，再次確定皮瓣位置，切斷皮瓣近端的隱動(dòng)脈、大隱靜脈、隱神經(jīng)，切開皮瓣邊緣深筋膜可掀起皮瓣，向遠(yuǎn)端游離，于內(nèi)踝上方3cm處將大隱靜脈在旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處結(jié)扎，以減輕皮瓣靜脈回流瘀血，如果用明道轉(zhuǎn)移則保留2～3cm皮膚，如暗道轉(zhuǎn)移則沿神經(jīng)走行方向切開蒂部皮膚、真皮下游離皮下，蒂部保留2～3cm深筋膜皮瓣，經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至受區(qū)［2］。

2．3 明道轉(zhuǎn)位及皮瓣供區(qū)處理：皮瓣蒂部預(yù)留3～4cm寬皮膚，經(jīng)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與缺損區(qū)以最短距離切取一明道，深達(dá)深筋膜下并適當(dāng)向兩側(cè)游離，以放置皮瓣蒂部筋膜及皮膚，將皮瓣蒂皮膚與明道皮膚間斷縫合固定，皮瓣供區(qū)周圍行間斷縫合，未閉合創(chuàng)面可行中厚植皮處理，加壓反包扎。

3 結(jié) 果 本組14例，皮瓣術(shù)后均無紅腫、淤血現(xiàn)象，12例順利成活，2例出現(xiàn)遠(yuǎn)端邊緣表皮小部分愈合不良，換藥后愈合，隨訪0．5～2年。皮瓣外形不臃腫，色澤與周圍組織相近，外觀良好。近端蒂順行皮瓣感覺良好。

討 論

1 該方法操作簡(jiǎn)便，易掌握，能在不用顯微外科技術(shù)吻合血管的前題下，將帶有皮膚、皮下組織，脂肪、深筋膜及部分神經(jīng)血管的組織轉(zhuǎn)移至受區(qū)，手術(shù)簡(jiǎn)單且可一期完成。這對(duì)脛骨前方、踝、足等皮下組織薄弱，創(chuàng)面不易愈合等棘手問題提供很好的治療手段。

2 皮瓣質(zhì)地好，厚度適中，修復(fù)創(chuàng)面后不顯得臃腫，既耐磨，又較美觀。順行皮瓣成活后局部感覺良好。

3 不犧牲主要血管神經(jīng)，對(duì)供區(qū)損害小，較游離吻合血管皮瓣有明顯優(yōu)越性。

4 皮神經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣，在神經(jīng)和靜脈兩側(cè)有固定的營(yíng)養(yǎng)血管，以網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)相互吻合，并和深層動(dòng)脈以交通支相通，其遠(yuǎn)端蒂皮瓣由遠(yuǎn)端肌間隙支為供應(yīng)血管。血管豐富，營(yíng)養(yǎng)面積較大，并有自成的回流系統(tǒng)，為皮瓣轉(zhuǎn)移提供良好的供血條件。并具有一定的抗感染能力［3］。

5 用途與適應(yīng)證的掌握：①修復(fù)有肌腱、骨、關(guān)節(jié)、大血管、神經(jīng)干等組織裸露的創(chuàng)面或陳舊性創(chuàng)面，對(duì)有深部組織，（肌腱、大血管、神經(jīng)）缺損或外露創(chuàng)面，不穩(wěn)定瘢痕，緊貼骨面或合并潰瘍的瘢痕，該手術(shù)為后期進(jìn)行肌腱、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)等組織的修復(fù)提供良好的局部組織條件［4］。②增強(qiáng)局部血運(yùn)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，為放射性缺損，褥瘡等局部營(yíng)養(yǎng)缺乏很難愈合的傷口，通過皮瓣提供血供，改善局部營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并能保持修復(fù)后的良好血運(yùn)。

6 手術(shù)中注意事項(xiàng)：①盡可能在止血帶下進(jìn)行手術(shù)，少用電凝，防止術(shù)后脂肪液化及皮緣壞死。②手術(shù)在無創(chuàng)下進(jìn)行，盡量不用手術(shù)器械鉗夾皮瓣，或用手?jǐn)D壓牽拉皮瓣。③明道轉(zhuǎn)移時(shí)營(yíng)養(yǎng)血管蒂筋膜表面應(yīng)留少許皮膚（寬度不得少于3～4cm）以便明道轉(zhuǎn)移時(shí)營(yíng)養(yǎng)血管筋膜蒂部皮膚和明道皮膚間斷縫合固定，以減輕蒂部張力避免血管受壓?？墒蛊ぐ旯┭浞郑岣叽婊盥?。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)旋轉(zhuǎn)蒂部時(shí)應(yīng)避免扭曲和折疊，以免皮瓣缺血壞死。④皮瓣供區(qū)處理，供區(qū)周圍皮膚可采取直接縫合以閉合創(chuàng)面，如果不能直接縫合，可從大腿外側(cè)取中厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面。⑤手術(shù)后注意保曖，并啟用活血，抗凝治療，防止血管痙攣，必要時(shí)吸氧或高壓氧倉治療等，可提高皮瓣存活率。

［1］ 孫智平，袁益坤，丁艷莉．組織再生膏外用治療皮膚缺損68例［J］．陜西中醫(yī)，2005，26（3）：226－227．

［2］ 李 斌，楊勁松，仲文軍．隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣在脛腓骨開放性骨折中的應(yīng)用［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，8：754－755．

［3］ 鄭和平．皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣［M］．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006：175－187．

［4］ 侯春林，張世民．筋膜皮瓣與筋膜組織皮瓣［M］．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999：41－43．