黃紅霞,張曉坤,王美蘭,沈 娟

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院,江蘇南通,226006)

本院ICU于2012年11月運(yùn)用亞低溫治療成功救治1例因與他人發(fā)生沖突過程中突發(fā)心跳呼吸驟停的患者,病情轉(zhuǎn)歸順利,收到良好效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例資料

患者男性,42歲,2012年11月6日因與他人發(fā)生沖突中突發(fā)呼吸心搏驟停,由他人急送本院急診。入院時(shí)患者意識(shí)喪失,雙側(cè)瞳孔散大,大動(dòng)脈無搏動(dòng)。予緊急行心肺復(fù)蘇、氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、共予腎上腺素2 mg靜脈推注,出現(xiàn)室顫后除顫2次(200 J),后恢復(fù)竇性心律。患者擬診為“心跳呼吸驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后”從急診由平車轉(zhuǎn)入ICU治療?；颊咿D(zhuǎn)入ICU后立即使用亞低溫聯(lián)合治療,并予進(jìn)一步的生命支持治療,包括多功能監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣、保持呼吸道通暢維護(hù)呼吸循環(huán)、脫水降低顱內(nèi)壓、改善腦細(xì)胞微功能,予促醒及藥物腦保護(hù)、調(diào)控血壓及血糖、控制抽搐發(fā)作等治療。入科后第2天予經(jīng)皮氣管切開,體溫控制在33～35℃?；颊邥r(shí)有肢體抽搐,用地西泮和咪噠唑侖藥物鎮(zhèn)靜。入科第5天后患者轉(zhuǎn)為淺昏迷,自動(dòng)睜眼,眼球轉(zhuǎn)動(dòng),四肢不自主活動(dòng),GCS評(píng)分8～9分。遵醫(yī)囑將冬眠合劑逐漸減量并停用亞低溫治療予頭部冰帽。第6天患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清,成功脫離呼吸機(jī)予氧氣接氣切保濕器經(jīng)氣切套管處持續(xù)吸入。第7天后患者能自行咳痰、進(jìn)食,能與家人簡(jiǎn)單交流,定向力、計(jì)算力輕度障礙。患者病情好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)入康復(fù)病房繼續(xù)治療。

2 亞低溫治療的實(shí)施與護(hù)理

2.1 評(píng)估與實(shí)施

有研究[3]認(rèn)為,亞低溫治療實(shí)施越早對(duì)預(yù)后越好,一般認(rèn)為發(fā)病后2 h內(nèi)可開始治療。首先評(píng)估患者心跳呼吸驟停的確切時(shí)間,根據(jù)患者的病情,入科后立即使用珠海佳樂黑馬公司生產(chǎn)的T 2亞低溫治療儀(冰帽+冰毯),設(shè)置循環(huán)水溫4～10℃,頭部溫度32～34℃,軀干溫度33～35℃,聯(lián)合冬眠合劑(生理鹽水46 mL+氯丙嗪50 mg+異丙嗪50 mg)持續(xù)靜脈泵入輔助降溫、控制寒戰(zhàn)。Bemard等[4]采用靜脈快速輸注大量4℃林格氏液(30～40 mL/kg)進(jìn)行降溫,此法可顯著降低體溫且沒有嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)于此患者,本院迅速建立中心靜脈置管,遵醫(yī)囑快速輸注4℃生理鹽水(20～30 mL/kg)(生理鹽水預(yù)先放置冰箱備用)誘導(dǎo)降溫。

2.2 護(hù) 理

2.2.1 體溫監(jiān)測(cè):體溫監(jiān)測(cè)是亞低溫治療監(jiān)護(hù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。亞低溫治療是否有效、有無并發(fā)癥發(fā)生,在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)[5],因此應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者體溫。首先正確安放體溫探頭,頭部探頭置于鼓室,設(shè)置溫度32～34℃;軀干探頭置于直腸,設(shè)置溫度33～35℃。2根探頭妥善固定,每次更換體位后檢查體溫探頭的位置,防止脫落或移位,否則會(huì)導(dǎo)致測(cè)溫不準(zhǔn)及儀器不運(yùn)轉(zhuǎn),從而影響亞低溫效果。每半小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫,及時(shí)繪制體溫趨勢(shì)圖,動(dòng)態(tài)觀察控制患者體溫變化。患者4 h內(nèi)肛溫降至32～35℃。達(dá)到目標(biāo)體溫后,使體溫維持在32～35℃,密切觀察體溫的變化。當(dāng)體溫<32℃時(shí),適當(dāng)調(diào)高水溫,避免溫度過低引起心律失常、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。維持目標(biāo)體溫5 d后,根據(jù)患者的病情開始復(fù)溫。采用自然復(fù)溫,復(fù)溫前先將冬眠合劑逐漸減量,再撤掉亞低溫,復(fù)溫速度保持每小時(shí)升0.25～0.50℃。復(fù)溫12 h后患者體溫波動(dòng)在36.5～37.5℃?？傊?在亞低溫治療期間,應(yīng)注意降溫速度要快、復(fù)溫速度要慢[6]。

2.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè):嚴(yán)密觀察患者的體溫、呼吸 、心率 、血壓、脈搏 、血氧飽和度(SpO2)以及瞳孔、神志的變化。每班進(jìn)行GCS評(píng)分及鎮(zhèn)靜藥使用期間的Ramsay評(píng)分,了解患者的病情進(jìn)展情況,觀察患者有無抽搐發(fā)生以及抽搐持續(xù)時(shí)間和間隔時(shí)間。本患者在誘導(dǎo)降溫期出現(xiàn)2次全身輕微的抽搐,經(jīng)加用咪達(dá)唑侖藥物鎮(zhèn)靜及冬眠合劑藥物劑量后癥狀得到控制?；颊叱榇r(shí),減少任何刺激,護(hù)理動(dòng)作要輕。

2.2.3 呼吸監(jiān)測(cè):低溫可以引起呼吸頻率減慢、換氣量和潮氣量的下降,嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸抑制,同時(shí)由于使用鎮(zhèn)靜劑,更加重呼吸抑制情況[7]。密切觀察呼吸運(yùn)動(dòng)的幅度、對(duì)稱性、自主呼吸情況、血?dú)夥治?維持SPO2在97%以上。保持呼吸道通暢,提供氧供,加強(qiáng)呼吸道管理,定時(shí)翻身、體療、充分吸痰,清除呼吸道分泌物并濕化氣道,吸痰時(shí)注意無菌操作,防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4 循環(huán)監(jiān)測(cè):溫度過低過深可引起心率減慢、血壓下降及各種心律失常,嚴(yán)重者可因心室顫動(dòng)而死亡。該患者入科后給予中心靜脈置管和有創(chuàng)動(dòng)脈置管,持續(xù)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)(ABP),特別是快速大量輸注4℃生理鹽水時(shí)應(yīng)專人床旁監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、CVP、尿量、末梢循環(huán)、面色的變化。復(fù)溫過程中,由于外周血管擴(kuò)張,血管床容量增大,回心血量減少,易引起低血容量性休克。因此復(fù)溫速度宜慢,一旦發(fā)生復(fù)溫休克,可加大輸液速度或給予血管收縮劑提高外周阻力。本院維持患者平均動(dòng)脈壓大于80 mmHg,心率大于60次/min,呼吸18～22次/min,以保證重要器官的血液供應(yīng)。

2.2.5 消化系統(tǒng)的護(hù)理:低溫狀態(tài)可使凝血功能障礙,可引發(fā)出血傾向[8]。早期留置鼻胃管,觀察胃液的顏色、性質(zhì),根據(jù)病情早期給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),提高機(jī)體抵抗力及免疫力。因低溫致患者各器官代謝水平降低,胃腸蠕動(dòng)減慢,排空延遲,鼻飼可致腹瀉、嘔吐、反流等。因此,護(hù)理上應(yīng)注意食物的質(zhì)量、溫度、速度等,防止并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.1 心律失常:低溫可使右心室收縮力降低,心舒張功能障礙引起血壓下降、心律失常。嚴(yán)密觀察心電圖的改變及血壓、平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏的變化。在誘導(dǎo)降溫和復(fù)溫期要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫變化,因體溫過低和復(fù)溫過快均會(huì)引起心室顫動(dòng),易導(dǎo)致患者死亡。

2.3.2 電解質(zhì)紊亂:低溫期間因鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,可發(fā)生低鉀血癥,復(fù)溫后迅速回升易產(chǎn)生高鉀血癥。應(yīng)準(zhǔn)確記錄24 h出入量,密切觀察尿液的顏色、性狀和量的變化,保持體液平衡,定時(shí)監(jiān)測(cè)鎂、鉀、鈣等生化指標(biāo),觀察是否出現(xiàn)低鉀、低鈣等臨床癥狀。

2.3.3 凝血功能監(jiān)測(cè):低溫時(shí)血小板可黏附聚集成團(tuán),且外周血小板進(jìn)入脾、肝臟增多,使血小板減少;同時(shí)低溫條件下凝血因子的酶活性降低和血小板的凝血功能減弱,容易導(dǎo)致凝血功能障礙。亞低溫期間應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能指標(biāo)及血常規(guī),注意觀察皮膚及黏膜有無出血,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無血小板減少及凝血功能障礙。

2.3.4 壓瘡和凍瘡的預(yù)防:亞低溫冰毯儀質(zhì)地硬,與皮膚直接接觸;低溫致皮膚和肌肉血管呈收縮狀態(tài),血液循環(huán)差,故易發(fā)生凍傷及壓瘡。在冰毯上墊一布中單與患者皮膚隔開,避免皮膚與冰毯直接接觸。應(yīng)每1～2 h翻身、叩背1次,避免凍傷,密切觀察肢體溫度、顏色和末梢循環(huán)。

2.3.5 感染:亞低溫治療期間,患者因機(jī)體免疫功能降低、意識(shí)障礙及吞咽、咳嗽反射減弱及人工氣道的建立等,易誘發(fā)肺部感染。治療期間應(yīng)觀察患者的呼吸節(jié)律和頻率,監(jiān)測(cè)血氧飽和度及血?dú)夥治?。監(jiān)測(cè)氣囊的壓力,保持在2 5～30 cmH2O。嚴(yán)格氣管內(nèi)吸痰的無菌操作,做好呼吸道的濕化和霧化,以防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

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