湯美秀

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院骨科,江蘇如皋,226500)

脂肪栓塞綜合征(FES)是骨折尤其是長骨骨折或骨盆骨折比較嚴重的并發(fā)癥。該并發(fā)癥是因骨折部位的骨髓組織遭受破壞,脂肪滴進入到破裂的靜脈竇內(nèi),繼而進入血液循環(huán),引起肺、腦、腎等周身性脂肪栓塞,可致肺水腫而導致呼吸衰竭或死亡[1]。1998年5月—2013年5月本院共收治6例骨折后發(fā)生典型脂肪栓塞綜合征同時合并呼吸衰竭的患者,現(xiàn)將相關(guān)護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共 6例,男 4例,女2例;年齡23～65歲,平均47歲;其中單純股骨干骨折3例,股骨干骨折并同側(cè)骨盆骨折、雙側(cè)恥骨上下肢骨折合并骶骨骨折、股骨干骨折并同側(cè)脛腓骨骨折各1例;1例為骨折后12～24 h,3例為骨折后24～72 h,2例為股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后。

1.2 診斷標準

診斷標準包括主要標準、次要標準、參考標準。主要標準:皮下出血,呼吸系統(tǒng)癥狀及肺部X線改變,但無顱腦外傷的神經(jīng)癥狀;次要標準:動脈血氧分壓低于6 0 mmHg,血紅蛋白下降(<10 g);參考標準:心動過速,脈快,高熱,血小板突然下降,尿中脂肪滴及少尿,血沉快,血清脂肪酶上升,血中游離脂肪滴。主要標準2項以上可確診,主要標準1項、次要標準或參考標準4項以上也可確診[2]。該組所有患者動脈血氧分壓均低于60 mmHg。

1.3 治療方法

1.3.1 呼吸支持療法:對于FES合并呼吸衰竭的患者,改善呼吸功能是治療的關(guān)鍵。早期給予持續(xù)吸氧(吸氣流量5～6 L/min),待患者病情較穩(wěn)定、意識清楚后,可將氧流量逐漸降至3～4 L/min,直至1～2 L/min;當伴有肺水腫時,則在濕化瓶內(nèi)加入20%～30%的酒精,以利于消除肺內(nèi)泡沫,改善氧合,糾正缺氧;當動脈血氧分壓下降到50 mmHg以下時,一般單純面罩給氧已不能糾正缺氧,應及時給予氣管插管或氣管切開及呼吸機輔助呼吸給氧,并采用呼氣末正壓呼吸且給氧濃度維持在45%左右為宜,促使動脈血氧分壓上升,且能維持在正常水平。

1.3.2 糖皮質(zhì)激素的應用:糖皮質(zhì)激素有利于提高機體的應急能力,使對抗脂肪酶類的毒性,保持血小板的穩(wěn)定性,降低毛細血管的通透性,減輕組織水腫等[3]。本組給予甲潑尼龍80～160 mg/d,并逐漸減量,治療3～5 d,應用激素過程中常規(guī)給予保護胃黏膜的藥物,并注意觀察患者的嘔吐物及大便顏色,避免應激性潰瘍的發(fā)生[4]。

1.3.3 保護腦組織功能:FES患者因缺氧性損害導致腦組織水腫,需積極保護大腦功能。予冰帽頭部降溫,20%甘露醇250 mL靜滴每天2次或甘油果糖250 mL靜滴每天2次脫水,并予中樞神經(jīng)營養(yǎng)劑應用以促進腦細胞功能的恢復;早期行高壓氧治療,以提高血氧分壓,改善供氧及改善心、肺、腦等重要器官的功能[5]。

1.3.4 其他治療:如低分子肝素、低子右旋糖酐、合理的抗菌藥物等。

2 護 理

2.1 生命體征監(jiān)護

對此類創(chuàng)傷患者,需密切注意癥狀與體征的變化。注意患者體溫變化,對患者進行心電監(jiān)測,定時測量心率、呼吸、血壓,觀察患者意識情況及瞳孔的變化,且做好記錄。當體溫升到39℃時,應及時給予物理降溫,以降低腦細胞耗氧量、保護腦細胞,將體溫降至38℃以下;當脈搏>90次/min或呼吸持續(xù)>35次/min時,應及時向醫(yī)生報告;如患者出現(xiàn)抽搐、復視、頸強直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等、煩躁不安或嗜睡等,則患者有可能因脂肪栓塞引發(fā)腦缺氧、腦水腫。通過繼續(xù)觀察患者意識、瞳孔大小、形態(tài)、光反射來評估腦部病變程度輕重,對判斷患者病情和進行及時搶救至關(guān)重要。此外,注意血氣指標。

2.2 骨折肢體的護理

當發(fā)生脂肪栓塞合并呼吸衰竭時,應妥善固定骨折部位,如果隨意搬動患者,易加重患者病情。防止無效牽引,如保持牽引繩與患肢長軸保持平行,牽引針眼處滴75%酒精每日2次,以防止院內(nèi)感染。對損傷的肢體加以及時妥善的固定、制動,操作手法要輕柔,包扎注意松緊合適,勿擠壓,減少不必要的搬動,防止局部脂肪滴再次進入血流,因此要對骨折肢體進行正確固定和牽引,尤其在搬運、翻身及進行皮膚護理時,動作要輕柔、穩(wěn)妥,一般以2～3人同時操作為宜,避免患者旋轉(zhuǎn)性動作,保持有效牽引,抬高患肢置于功能位,經(jīng)常觀察患肢血運情況。

2.3 呼吸道管理

對于FES合并呼吸衰竭患者來說,呼吸道通暢、改善患者的呼吸功能是治療的關(guān)鍵。痰液黏稠患者卷煙廠注意濕化氣道,必要時予以吸痰。吸痰時動作要輕柔,吸痰管送入一定深度后應邊退邊吸,并輕輕地轉(zhuǎn)動吸痰管,每次吸痰不超過15 s,注意無菌操作。氣管切開護理時應注意:①定時清潔內(nèi)導管并及時更換(每3～4 h清潔1次),如有內(nèi)導管阻塞應及時更換[6]。②注意氣管周圍敷料清潔,如有痰液污染或被滲液浸濕,應及時更換(每天至少更換3次)[7]。③注意套管系帶松緊,隨時調(diào)整,以防導管滑至皮下、阻塞氣道。④注意濕化氣道,用濕紗布覆蓋在氣管導管口上,每天做霧化吸入2～3次,如患者有黏稠痰,霧化液中注意加入慶大霉素及糜蛋白酶,使痰液稀釋。⑤按操作規(guī)范吸痰,注意嚴格無菌操作,每次吸痰需更換吸痰管,吸痰動作應輕柔,注意吸痰負力不宜過大(<0.02 MPa)。吸痰管放置到一定深度后邊吸邊外移,并輕輕左右旋轉(zhuǎn)。每次吸痰時間<15 s,2次間隔時間>3～5 min。

2.4 高熱護理

密切觀察體溫變化,對發(fā)生高熱患者予酒精擦浴、冰塊冷敷頭部,或予冰帽降溫等物理降溫,必要時可應用冬眠藥物,以降低腦組織對缺氧的耐受力,降低腦組織代謝及耗氧量。使用冬眠藥物半小時內(nèi)不要翻身或搬動患者,以免造成體位性低血壓。

2.5 加強基礎護理

為患者創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境,保持室內(nèi)空氣清新,并開窗通風。骨折患者由于長期臥床及被動體位,易發(fā)生壓瘡,因此需定時按摩皮膚受壓部位,保持床單平整、干燥,協(xié)助患者翻身拍背,防止壓瘡及肺部感染等各種并發(fā)癥。對于昏迷患者,要加強翻身,保持皮膚清潔干燥,使用交替循環(huán)充氣氣墊床,用金霉素眼膏涂眼并用凡士林紗布覆蓋。根據(jù)口腔PH值選擇適合的口腔護理液進行口腔護理,每日2次,遵醫(yī)囑保留導尿,做好會陰部護理,尿道以0.02%碘附消毒,每日2次,每周更換集尿袋,并定期更換導尿管。多補充水分,預防泌尿道感染。做好靜脈輸液的護理。

2.6 特殊營養(yǎng)支持

患者昏迷期間,給予靜脈高營養(yǎng)以保證機體的需要,配方時應注意控制脂肪攝入,鼻飼飲食,每天喂食前后用20～30mL溫水沖洗胃管,每3 h左右鼻飼低脂流質(zhì)1次,量約200～300 mL,溫度38℃左右,妥善固定胃管,保持通暢?；颊咭庾R清醒后開始進低脂流食,逐漸低脂普食,仍需控制外源性甘油三酯的含量,宜多食含高蛋白、豐富維生素和富含纖維素且易消化的食物,以維持機體所需能量。

2.7 心理護理

由于起病急驟,患者受傷后表現(xiàn)為煩躁、恐懼,且多數(shù)患者及家屬往往對疾病的并發(fā)癥缺乏了解,脂肪栓塞合并呼吸衰竭一般發(fā)病突然,且發(fā)病后患者很快昏迷,經(jīng)積極搶救患者病情穩(wěn)定后護理人員應詳細解釋病情,講解FES合并呼吸衰竭的原因、癥狀、發(fā)生發(fā)展的過程、目前的治療方法及預后,同時做好患者家屬的思想工作,以取得積極配合和支持。如患者清醒,應耐心傾聽患者主訴,向其介紹過去搶救成功的病例,消除其恐懼心理,穩(wěn)定其情緒,并取得患者的信任,鼓勵患者積極配合治療和護理,爭取早日康復。

[1]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:538.

[2]王東昌,趙瑞貞.脂肪栓塞綜合征診治進展[J].臨床肺科雜志,2009,14(9):1212.

[3]董芳輝.骨折并發(fā)脂肪栓塞綜合征的護理進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2009,(15):596.

[4]高士杰,張宇.骨折合并脂肪栓塞綜合征的救治護理[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2011,28(6):706.

[5]許德慧,王大偉,何英敏,等.淺析脂肪栓塞綜合征的診治[J].中國臨床應用醫(yī)學,2009,12(3):82.

[6]林東如.循證護理技術(shù)在氣管切開護理中的應用[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2012,4(5):407.

[7]孔瑞芳.氣管切開的護理進展[J].大眾健康:理論版,2012(8):202.

[8]劉海燕.骨折后脂肪栓塞的護理[J].中華中西醫(yī)學雜志,2009,7(11):99.

[9]周維俊.創(chuàng)傷骨折后脂肪栓塞綜合征的早期檢測與護理[J].護理實踐與研究,2009,6(12):37.

[10]楊淑艷.骨折后脂肪栓塞的觀察與護理體會[J].求醫(yī)問藥,2012,10(7):136.