劉 慧

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院心胸外科,江蘇泰興,225400)

非計劃性拔管(UEX)是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意患者自行拔除管道或其他原因(包括醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng))造成的插管脫落,又稱意外拔管[1],是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生率較高的護理不良事件[2]。在發(fā)生UEX的管道中,胃管居首位[3]。胃管營養(yǎng)管的在位與通暢對食管癌患者的術(shù)后康復(fù)起著關(guān)鍵性作用。本科2009年4月—2011年4月發(fā)生胃管、十二指腸營養(yǎng)管非計劃性脫管15例,針對這種護理不良事件,本科質(zhì)控小組經(jīng)過觀察、討論、研究、總結(jié)找出引起非計劃性脫管的影響因素并制定了干預(yù)措施,2011年4月—2013年4月食管癌術(shù)后患者未發(fā)生1例非計劃性脫管,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年4月—2011年4月食管癌術(shù)后胃管、十二指腸營養(yǎng)管非計劃性脫管的15例患者中,男12例,年齡58～76歲,初中學(xué)歷5例,小學(xué)學(xué)歷7例;女3例,年齡 60～75歲,小學(xué)學(xué)歷 1例,無學(xué)歷2例。

1.2 方法

科室質(zhì)量控制小組針對非計劃性脫管事件進行專項督查及監(jiān)控。召開科室全體護理人員會議,聽取每人對非計劃性脫管事件的看法和認識,并進行分析,提出一些預(yù)防的意見和建議。質(zhì)控小組成員再進行匯總原因,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),參照嵇桃英[4]設(shè)計的評分表,根據(jù)本院具體情況設(shè)計了《留置導(dǎo)管評估及監(jiān)控表》以及《管道專項督查表》,并進行為期半年的專項督查。

1.3 脫管原因分析

1.3.1 胃管營養(yǎng)管固定不牢:由于患者鼻翼分泌物油脂過多以及更換負壓吸引球及鼻飼營養(yǎng)液的牽拉等操作,易造成膠布脫離皮膚,而責(zé)任護士或者當(dāng)班護士未及時發(fā)現(xiàn),易導(dǎo)致脫落。

1.3.2 疾病相關(guān)知識宣教不足:責(zé)任護士對患者健康宣教不足,沒有充分告知患者食管癌術(shù)后胃管、營養(yǎng)管的重要性,以及對留置胃管、營養(yǎng)管期間患者要如何配合、可能會產(chǎn)生哪些不適、出現(xiàn)這些不適時如何應(yīng)對等相關(guān)知識宣教不全面。

1.3.3 患者的認知性及依從性較低:患者年齡偏大,文化水平相對較低,對胃管、營養(yǎng)管的作用及重要性認識不夠,對責(zé)任護士宣教內(nèi)容理解不充分,還有認為食管癌術(shù)后的胃管、營養(yǎng)管跟普通胃管、營養(yǎng)管一樣,脫管后還可輕易重新置入。

1.3.4 患者情緒不穩(wěn)定、煩躁、對疾病喪失信心:Ayman等[5]進行了2年的回顧性對照研究顯示,發(fā)生 UEX的大多是躁動患者。本研究顯示,一些處于焦慮煩躁恐懼的清醒患者易發(fā)生 UEX。有些患者年齡偏大,平時嗜酒,術(shù)后因疾病原因不能喝酒,再加上晚上迷走神經(jīng)興奮,易出現(xiàn)躁動、譫妄等酒精戒斷癥狀。有些患者對疾病治療愈喪失信心,不配合治療,趁醫(yī)務(wù)人員及家屬不備,自行拔除胃管、營養(yǎng)管。

1.3.5 胃管、營養(yǎng)管留置期間患者不適應(yīng):食管癌術(shù)后留置胃管、營養(yǎng)管期間,大多患者口咽部有異物感,易產(chǎn)生惡心嘔吐、鼻咽部疼痛,以及因不能進食進水而口渴難耐等不適反應(yīng),導(dǎo)致患者易自行拔除胃管、營養(yǎng)管。

1.3.6 晚夜班人力資源不足:大多非計劃性脫管都發(fā)生在晚上,這與晚夜班人員相對較少、未能及時發(fā)現(xiàn)管道滑脫隱患有關(guān)。

1.4 制定改進措施

1.4.1 對科內(nèi)所有護士進行管道護理相關(guān)知識的再培訓(xùn):分理論和操作2部分進行學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)?？葡嚓P(guān)理論知識、專科管道護理常規(guī),制定出一套胃管、營養(yǎng)管的專科護理流程并進行考核。培訓(xùn)時體現(xiàn)一致性和差異性,有針對性地進行培訓(xùn),通過反復(fù)培訓(xùn)和考核,使每位護士都提高對管道管理的重視程度及相關(guān)管道護理的實際操作水平,通過多次情景演練與實際護理案例,培養(yǎng)護士的臨床護理思維能力,在護理工作中及時發(fā)現(xiàn)隱患,防止非計劃性脫管。

1.4.2 加強對胃管、營養(yǎng)管的管理、固定:首先改良胃管、營養(yǎng)管的固定方式,傳統(tǒng)的膠布當(dāng)患者面部出汗或出現(xiàn)油膩時膠布易拉動脫落[6]。在3M蝶形膠布固定的基礎(chǔ)上,加棉線固定。取1段可以繞患者頭圍1圈長度的棉線,分別在胃管、營養(yǎng)管出鼻腔處打2個外科結(jié),經(jīng)過耳郭上緣繞患者頭圍1圈,在頭側(cè)邊打結(jié)固定,松緊以放1手指為宜。每天更換膠布,每周更換棉線2次。每班加強巡視,及時清潔鼻翼的油脂,更換松脫的膠布。每班認真交接,保持胃管、營養(yǎng)管的在位與通暢。更換胃管負壓引流球及輸注營養(yǎng)液時應(yīng)操作輕柔,避免牽拉胃管、營養(yǎng)管導(dǎo)致脫出。

1.4.3 加強?？浦R的宣教:健康宣教在不同時段反復(fù)進行,針對不同患者進行個性化的宣教,向患者家屬宣教食管癌術(shù)后留置胃管、營養(yǎng)管的重要性、暫時性、大概留置時間,告知患者需如何配合和維護、置管期間可能產(chǎn)生的不適、出現(xiàn)這些不適的原因及如何處置應(yīng)對等。另外,為了患者對術(shù)后住監(jiān)護室期間相關(guān)知識的了解配合,術(shù)前1 d由監(jiān)護室護士攜帶科內(nèi)監(jiān)護室自制的術(shù)前訪視圖譜對患者進行訪視,對一些年齡偏大、文化水平偏低的患者用通俗易懂的語言給予重復(fù)宣教講解,讓患者真正了解管道作用的重要性。

1.4.4 加強患者的心理護理:給予有針對性的個性化心理護理,責(zé)任護士與患者多溝通,關(guān)注患者對置管的感受和加強溝通是較好的措施[7]。注意傾聽患者的主訴,對患者的不適給予安撫,評估患者的心理狀態(tài)、對疾病的認識和了解程度、現(xiàn)存心理問題或疑問不解,給予講解與疏導(dǎo),讓患者正確認識疾病,并能積極樂觀地面對和配合。

1.4.5 加強患者的舒適護理:加強護患溝通,鼓勵患者說出不適原因、程度,并給予相應(yīng)的護理措施。食管癌術(shù)后留置胃管、營養(yǎng)管期間,給予口腔護理,一般每4 h時進行1次,必要時加強口腔護理頻次,也可用含漱液漱口擦拭口唇,使患者口腔濕潤,盡量減輕患者口渴口干程度,囑患者深呼吸,張嘴哈哈氣,減輕胃管、營養(yǎng)管產(chǎn)生的惡心、嘔吐等不適。

1.4.6 加強科學(xué)排班、彈性排班:病區(qū)患者多時,及時增加晚夜班的人力資源,確實保證晚夜班的護理質(zhì)量,以及時發(fā)現(xiàn)各種安全隱患并給予排除,確?；颊甙踩?。

2 結(jié) 果

通過加強科內(nèi)護士的再培訓(xùn)、對管道的改良固定以及個性化全面的健康宣教、科學(xué)排班等一系列干預(yù)措施,食管癌術(shù)后未發(fā)生1例胃管、營養(yǎng)管非計劃性脫管事件,促進了患者的術(shù)后康復(fù),防止了一些術(shù)后不必要的糾紛及并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

食管癌是一種常見的消化道癌腫,全世界每年有30萬人死于食管癌[8]。中國食管癌發(fā)生率占各部位癌腫死亡的第2位,現(xiàn)以手術(shù)治療為主,輔以放射、化學(xué)藥物等綜合治療。術(shù)后吻合口多在頸部主動脈弓水平,代食管器官大多為胃結(jié)腸和空腸。術(shù)后胃管處于吻合口以下,保持有效的胃腸減壓,可及時引流出胃腔內(nèi)的積液積氣,避免胃擴張降低吻合口張力,有效減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。由于患者術(shù)前不同程度的吞咽困難致進食量減少,術(shù)后吻合口充血水腫期3～4 d不能進食,消耗增加,機體處于高分解代謝狀態(tài),全胃腸外營養(yǎng)雖能改善患者的營養(yǎng)狀況,但存在一些弊端。因此,腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌術(shù)后治療中的意義越來越受到重視,其既可使患者得到有效的營養(yǎng)支持,又避免經(jīng)口進食或經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)造成的一些并發(fā)癥,能促進腸蠕動防止或減少腸粘連的發(fā)生,故十二指腸的在位通暢是保證患者營養(yǎng)的基礎(chǔ)。

[1]段攝霞,王紅艷,郭秀茹.ICU氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管的前瞻性研究[J].國外醫(yī)學(xué):護理學(xué)分冊,1999,18(10):457.

[2]楊莘,王祥,邵文利,等.335起護理不良事件及對策[J].中華護理雜志,2010,45(2):130.

[3]許翠花,張玉俠.新生兒留置胃管非計劃性拔除的現(xiàn)況調(diào)差與分析[J].中華護理雜志,2012,47(3):241.

[4]嵇桃英.實施導(dǎo)管三級管理網(wǎng)絡(luò)對預(yù)防意外拔管的作用[J].中華醫(yī)學(xué)實踐雜志,2008,7(3):203.

[5]Ayman K,Ron B,Claudio M.Unplanned extubation the ICU:Impact on outcome and nursing workload[J].Annals of Thoracic Medicine,2006,21(1):71.

[6]黃春玉,黃光玉.胃管固定新方法[J].護理研究,2002,16(16):355.

[7]陳愛萍,蔡虻.ICU患者非計劃性拔管及相關(guān)研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10):934.

[8]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:349.