王海英,江 晨,張 健,谷佃寶

(江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院普外科,江蘇贛榆,222100)

Miles手術是肛管癌和超低位直腸癌的標準式術,其中最關鍵的環(huán)節(jié)是乙狀結腸造口,好的造口可以提高患者的術后生活質量,最大程度為患者帶來生活便利[1-2]。2006年1月—2011年7月本科為60例患者行Miles手術,其中改良組取得滿意效果,現(xiàn)將2種不同造口方式的對比分析結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組60例病例中,直腸癌52例,肛管癌8例。行傳統(tǒng)腹壁造口(傳統(tǒng)組)30例,男 22例,女8例;年齡32歲～78歲,平均57.6歲。行腹膜半包埋式乙狀結腸造口(改良組)30例,男25例,女5例;年齡30～84歲,平均 55歲。2組患者基線資料比較,差別無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2 手術方法

改良組患者(30例)全麻后,根據(jù)直腸癌Miles術的常規(guī)步驟,以下腹正中經右側繞臍處為最佳切口位置,操作至造口時,在臍與左側髂前上棘連線的腹直肌外側,做1條2.5 cm的圓形切口。切除皮膚后用電刀切開皮下脂肪。剪開腹外斜肌腱膜(“十”字或橫行式),將腹橫肌和腹內斜肌用指定器具進行鈍性分開,然后橫行切開顯露的腹膜。沿造口方向,剪開壁腹膜后向兩側腹壁進行銳性剝離(約3 cm),然后拉出乙狀結腸斷端至腹壁外5 cm處,并間斷縫合腹外斜肌腱膜及乙狀結腸漿肌層(6～8針)。對皮膚與造口腸管全層進行間斷縫合(針距1 cm),并保證造口腸乳頭比皮高出膚2 cm。將造口用結腸放入腹腔內的壁腹膜,并對乙狀結腸的兩側漿肌層及兩側腹膜(針距約1 cm)進行間斷縫合。之后,直接在結腸內側縫合腹膜,并使造口腹腔側完全置于腹膜外?？p合并固定已剪開的腹膜和乙狀結腸,只留下一部分乙狀結腸的系膜和管壁在腹腔內,這樣可以使乙狀結腸處于間置位上,形成“半包埋”狀。傳統(tǒng)的造口手術是在常規(guī)的腹會陰聯(lián)合切除后,直接并垂直切開各層和腹膜,最后將擬行的造口腸管拉至腹壁造口。

2 結 果

全部60例患者均獲3～27個月的隨訪,平均隨訪(18.2±8.3)個月。改良組的患者,術后造口處情況表現(xiàn)良好,未發(fā)現(xiàn)造口壞死、感染、脫出、回縮以及腹內疝、造口旁疝等,1例患者(3.3%)在術后1個月內出現(xiàn)造口狹窄,行造口重建術后,腹痛和便秘等情況完全治愈;其中26例患者(86.7%)在術后2個月觀察到有規(guī)律的排便,大便成形,1～3次/d,排便前有便感,余4例患者術后出現(xiàn)腹瀉或大便不成形,大便次數(shù)6～10次/d,通過口服思密達、排便訓練及飲食調節(jié)等調理后,逐漸好轉,4～6個月后,排便規(guī)律成形。傳統(tǒng)組患者發(fā)生并發(fā)癥6例,其中造口回縮1例(3.3%);造口缺血壞死1例(3.3%),經換藥、清創(chuàng)治愈;造口狹窄2例(6.7%);腹內疝1例(3.3%),急診行剖腹探查、小腸部分切除及側孔關閉;造口感染1例(3.3%)。傳統(tǒng)組8例患者獲排便感(26.7%),并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%。2組患者的造口并發(fā)癥和排便感比較,差異有統(tǒng)計學意義(均 P<0.05)。

3 討 論

雖然低位吻合技術的使用能顯著提高低位直腸癌患者的保肛率,但仍有20%～30%的直腸癌患者需進行腹會陰和永久性乙狀結腸造口的聯(lián)合切除[3]。而且,由于傳統(tǒng)的乙狀結腸腹壁造口手術極易使患者術后并發(fā)腹內疝、造口缺血壞死、旁疝、回縮、周圍炎、狹窄、不良排便感覺以及組織水腫等,對患者生活造成極大影響,且?guī)砭薮笮睦韷毫4],其所存缺陷如下:①由于縫合側腹壁間和乙狀結腸之間的間隙并不完全可靠,因此患者發(fā)生腹內疝的可能性相對較高,需進行二次手術;②如果不能確實可靠地縫合造口處的乙狀結腸與腹壁圓形切口,且針距不當,術后容易形成切口疝[5-6];③排便前,大部分患者通常不出現(xiàn)任何特殊信號,因此容易導致糞便污染,嚴重影響造口處的護理。本組行傳統(tǒng)造口術的患者中并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%,顯著高于改良組的3.3%。

1958年,Goligher首次改進和完善了傳統(tǒng)方法,形成了腹膜外乙狀結腸造口成形術。該術式有效避免上述并發(fā)癥,具備的優(yōu)點如下:①在腹膜外造口,無乙狀結腸與側腹壁之間的間隙,不僅使手術操作簡單易行,而且大大降低了腹內疝的發(fā)生率;②壁腹膜有效支撐造口腸壁以及腸管固定段延長,減少糞便重力作用的影響,避免了造口回縮;③術后首次排便時間較傳統(tǒng)術式者長,可避免早期腹壁切口的污染,減少感染的機會;④隧道有壁腹膜支撐,且有一定弧度,這樣有利于獲得排便感及有規(guī)律排便[7];主要原因是當腸腔由于內部氣體或糞便而發(fā)生膨脹時,可顯著刺激壁腹膜上豐富且敏感的神經末梢(對各種刺激的敏感度較高),形成特殊的排便信號,長期下來,患者便可形成排便感并建立新的排便反射[8]。

但作者在開展此造口術時發(fā)現(xiàn),腹膜外乙狀結腸造口成形術雖然有效預防了造口旁疝及腹內疝的發(fā)生[9-10],但在臨床上仍然存在不足之處:①術中側腹膜進行分離時,容易形成血腫?；蚨渭糸_腹膜以阻止活動性出血;②結腸系膜容易被增大的腹膜張力卡壓,引起造口處血液的非正常運行;③術后患者排便困難,增加了不全性腸梗阻的發(fā)生率;④部分患者隧道過長,增加了分離操作的難度,因此未能在臨床廣泛接受和推廣[11-12]。在此情況下,本科醫(yī)護人員在臨床實踐和應用中對腹膜外乙狀結腸造口成形術進行改良,創(chuàng)新了“半包埋”術式。此術式的優(yōu)點有:①用電刀銳性分離預先剪開的壁腹膜進行有效止血,避免血腫形成;②因為縫合了的乙狀結腸兩側和剪開的腹膜降低了腹膜張力,可以避免腹膜卡壓腸系膜,降低對造口血運的影響,從而減少造口缺血壞死并發(fā)癥的發(fā)生;③縫合的兩側和結腸臂與側腹膜形成的弧度可以有效預防腹內疝;④對造口腹腔測剪開的腹膜進行完全對縫,并將內環(huán)口置于腹膜外,這樣能最大限度預防發(fā)生造口旁疝[13]。

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