李海燕 朱婷

1 病例資料

男，87歲，因發(fā)熱、右上腹疼痛6 h，于2011年8月26日入院。入院時查體:體溫38.6℃，腹軟，肝脾肋下未及，右上腹壓痛，墨菲征陰性，肝區(qū)叩痛，腸鳴音正常。既往有骨髓增殖異常綜合征、原發(fā)性高血壓。實驗室檢查:血常規(guī):紅細(xì)胞2.90×1012/L，血紅蛋白101 g/L，白細(xì)胞6.1×109/L，中性粒細(xì)胞85.4%，血小板117×109/L。肝功能:總膽紅素 21.0 μmol/L，未結(jié)合膽紅素 15.0 μmol/L，結(jié)合膽紅素6.0 μmol/L，堿性磷酸酶170 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶884 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶838 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶295 U/L。血淀粉酶 614.0 U/L，尿淀粉酶1229 U/L。甲肝、乙肝、丙肝、戊肝抗原抗體均陰性。上腹部CT:肝臟密度下降，急性膽囊炎，膽總管下端梗阻伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。MRI:肝內(nèi)信號明顯降低，膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，胰管輕度擴(kuò)張。膽囊體積增大，壁光整，周圍見長T2信號，膽總管明顯擴(kuò)張，下端截斷，見腫塊影，中度強(qiáng)化，邊緣不光整，直徑約1.6 cm。磁共振胰膽管造影(MRCP)見膽總管下端梗阻，考慮膽總管下端癌。診斷:急性胰腺炎，急性膽囊炎，肝損傷，膽總管下端占位?因患者全身情況不支持外科手術(shù)，予內(nèi)科保守治療，禁食，頭孢曲松抗感染，甘利欣、谷胱甘肽保肝，加貝酯、奧曲肽抑制胰腺分泌，靜脈營養(yǎng)支持治療。2011年9月11日行內(nèi)鏡下胰膽管造影術(shù)(ERCP):乳頭兩側(cè)各1枚憩室，＞1.5 cm，乳頭輕度水腫，膽管、胰管顯影，無特殊異常，壺腹膽管偏狹，但膽管排空佳。明確診斷:十二指腸乳頭旁雙憩室。治療后腹痛消失，淀粉酶及肝功能恢復(fù)，出院隨訪。

2 討論

十二指腸乳頭旁憩室綜合征又稱Lemmel綜合征，最早由Lemmel于1934年報道，是十二指腸乳頭部憩室所致的一系列膽、胰綜合癥狀，導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)熱、腹痛、急性膽管炎、急性膽囊炎、胰腺炎、膽系結(jié)石。其病因是食物在憩室腔內(nèi)潴留，食物發(fā)酵引起憩室炎，由于炎癥及憩室體積膨脹，引起奧狄括約肌功能不全，或壓迫膽總管未端及胰管，使膽汁及胰液引流不暢，導(dǎo)致梗阻性黃疸或急性胰腺炎［1］。十二指腸憩室絕大部分位于壺腹周圍，可能與該部位是胚胎前腸和中腸的愈合部，有膽胰管、血管通過，為一薄弱區(qū)有關(guān)。若合并嚴(yán)重憩室炎、憩室出血、穿孔或膽胰疾病特別是膽結(jié)石者，常需外科治療［2］。本例患者并未出現(xiàn)梗阻性黃疸，但出現(xiàn)明顯肝損傷同時伴CT、MRI檢查肝臟彌漫性密度降低，肝脾密度比例倒置。其影像學(xué)改變考慮與急性胰腺炎相關(guān)［3］。患者曾行MRCP疑診為壺腹周圍癌，可能是由于憩室頸周圍凸起的黏膜折疊造成膽總管下段阻塞的的假像。該例患者最終由ERCP明確診斷。該患者為高齡老人，基礎(chǔ)疾病多，雖癥狀反復(fù)，但手術(shù)風(fēng)險大，ERCP提示奧狄括約肌功能正常，未予外科治療，后經(jīng)積極內(nèi)科治療收效。

［1］Yildirgan MI，Basoglu M，Yilmaz I，et al.Periampullary diverticula causing pancreaticobiliary disease［J］.Dig Dis Sci，2004，49(11/12):1943-1945.

［2］張國偉，周杰，廖彩仙，等.十二指腸乳頭旁憩室伴膽胰疾病的診斷及外科治療［J］.中國實用外科雜志，2004，24(2):99-100.

［3］杜亞強(qiáng)，孟令惠，張晨光，等.急性胰腺炎患者胰腺及肝臟損害的CT影像學(xué)分析［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(23):3208-3209.