戴紅春 安云婷

卵巢癌家族史是卵巢癌發(fā)病最重要的危險(xiǎn)因素，家族性卵巢癌(familial ovarian cancer syndromes，F(xiàn)OCS)約占所有卵巢癌的1%，占家族中有任何卵巢癌病史患者的3%［1］，其臨床與遺傳學(xué)特征已成為當(dāng)今研究的重點(diǎn)。我們現(xiàn)將同一家族姐妹3例卵巢癌報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】.患者47歲，因反復(fù)下腹部脹痛3個(gè)月，于2011年04月29日來(lái)我院就診，以“盆腔包塊”收入院?；颊咂匠Ｔ陆?jīng)規(guī)則，16(3～4/28)，量中等，無(wú)痛經(jīng)史，G4P3?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，2個(gè)月前大便開(kāi)始出現(xiàn)改變，表現(xiàn)為稀便，2～3次/天，無(wú)便血。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗炎治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院。入院檢查:一般狀況良好，心肺無(wú)特殊，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹水征(－)。婦科檢查。外陰:已婚經(jīng)產(chǎn)型;陰道:通暢，黏膜色、皺襞正常，后穹窿可觸及一大小為5 cm的結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，與子宮緊密相連，上界檢查不滿(mǎn)意。宮頸:直徑3 cm，1/3單純性糜爛;宮體:后位，5 cm×4 cm×3 cm，質(zhì)中，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛;附件:左側(cè)附件區(qū)可見(jiàn)直徑約3 cm的包塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。彩超檢查:前位，子宮大小為32 mm×30 mm×25 mm，宮內(nèi)膜厚3 mm，子宮右側(cè)見(jiàn)50 mm×37 mm×34 mm大小的實(shí)質(zhì)性回聲，邊緣欠規(guī)則，回聲不均勻;子宮左側(cè)見(jiàn)88 mm×80 mm×71 mm大小的實(shí)質(zhì)性回聲，邊緣欠規(guī)則，回聲不均勻，CDFI見(jiàn)索狀血流，宮內(nèi)見(jiàn)液性暗區(qū)21 mm×8 mm，結(jié)果提示:雙附件實(shí)質(zhì)性包塊(卵巢腫瘤?)，宮腔積血。腸鏡病理檢查結(jié)果:(距肛門(mén)20 cm)管狀腺瘤，腺體輕度異型增生。胃鏡病理活檢結(jié)果:(胃竇)中度慢性淺表性胃炎。胸部X線(xiàn)片、心、肝、腎功能檢查均正常。血CA-125為209.2 IU/ml。盆腔包塊穿刺病理結(jié)果:纖維組織中見(jiàn)巢狀分布的低分化腺癌細(xì)胞團(tuán)塊。最后診斷:卵巢癌。采用TP方案化療2個(gè)療程后行卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)中見(jiàn)大網(wǎng)膜與腹壁、膀胱后壁黏連，大網(wǎng)膜呈結(jié)節(jié)狀，無(wú)腹腔積液;左側(cè)附件外觀正常，與子宮后壁、直腸下段黏連;右側(cè)卵巢大小3 cm×3 cm×3 cm，實(shí)性，表面呈結(jié)節(jié)狀，包膜自然破裂，與子宮后壁、直腸下段黏連，輸卵管外觀正常。子宮大小為5 cm×4 cm×3 cm，質(zhì)中、活動(dòng)度差，子宮反折腹膜及直腸下段表面大片結(jié)節(jié)樣增厚，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)無(wú)腫大。卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)滿(mǎn)意，關(guān)腹前置氟尿嘧啶植入劑0.7 g。術(shù)后病理檢查結(jié)果:(雙側(cè))卵巢低分化腺癌，呈化療后反應(yīng);累及宮頸管及子宮漿膜層，種植于腹膜、后腹膜、膀胱后壁、直腸下段及大網(wǎng)膜，余陰性。術(shù)后采用TP方案全身化療6次，至今定期復(fù)查。

【例2】.例1的妹妹，42歲?；颊咂匠Ｔ陆?jīng)規(guī)則，14(3～4/28)，量中等，無(wú)痛經(jīng)史，G2P0?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)下腹部脹痛，未引起重視。例1住院期間行彩超檢查:子宮前位，大小為45 mm×40 mm×36 mm，宮內(nèi)膜厚5 mm;子宮左、右側(cè)分別見(jiàn)84mm×75mm×75mm、91mm×66mm×62mm大小的囊性包塊，境界清楚，壁厚薄不均，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)分隔，隔厚薄不均，內(nèi)部見(jiàn)片狀無(wú)回聲區(qū)，最大深度為39㎜，CDFI未見(jiàn)異常血流，結(jié)果提示:盆腔包塊(卵巢腫瘤?)結(jié)合血CA-125水平和腹腔積液檢查結(jié)果。入院檢查 :心肺聽(tīng)診正常，腹平軟，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。婦科檢查。外陰:已婚已產(chǎn)型;陰道:通暢，軟;宮頸:直徑為2.5 cm，Ⅰ度單純性糜爛;宮體:前傾位，大小為5 cm×4 cm×3 cm，質(zhì)中，活動(dòng)度好，無(wú)壓痛;附件:左側(cè)附件區(qū)可及大小約8 cm×7 cm×7 cm的包塊，囊實(shí)性，可活動(dòng)，無(wú)壓痛;右側(cè)附件區(qū)可及大小約9 cm×6 cm×6 cm的包塊，囊實(shí)性，可活動(dòng)，無(wú)壓痛;三合診:子宮直腸窩未及結(jié)節(jié)。輔助檢查:腹水細(xì)胞學(xué)+染色體(－);CA-125＞600 IU/ml。胸部X線(xiàn)片未見(jiàn)異常。心、肝、腎功能檢查均正常。盆腔包塊穿刺病理檢查結(jié)果:纖維組織中見(jiàn)片狀增生的中分化腺癌細(xì)胞團(tuán)巢。最后診斷為卵巢癌。采用TP方案靜脈化療2個(gè)療程后行卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)中見(jiàn)肝、脾、胃、大網(wǎng)膜正常，少量腹腔積液，左側(cè)卵巢大小為7 cm×6 cm×6 cm，囊性，內(nèi)見(jiàn)深褐色囊液，與周邊無(wú)黏連，輸卵管外觀正常;右側(cè)卵巢可見(jiàn)5 cm×4 cm×4 cm大小的囊性腫塊，內(nèi)見(jiàn)深褐色囊液，輸卵管外觀正常。子宮正常大小，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)無(wú)腫大。卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)滿(mǎn)意。術(shù)后病理檢查結(jié)果:卵巢漿液性腺癌Ⅲ級(jí)，并可見(jiàn)較多量沙礫體，余陰性。術(shù)后給予紫杉醇脂質(zhì)體+奈達(dá)鉑靜脈化療6個(gè)療程，至今定期復(fù)查。

【例3】.上述2例患者的母親，年齡46歲，因腹脹2個(gè)月 ，于1991年7月在外院診斷為卵巢癌，術(shù)后未予化療，于術(shù)后5個(gè)月死亡。

2 討論

部分卵巢癌病例呈家族性傳遞現(xiàn)象［2］，即家族性或遺傳性卵巢癌綜合征 (familial hereditary ovarian cancer syndrome，F(xiàn)OCS or HOCS)。Watson等［3］定義了3種明確的 FOCS:①遺傳性乳腺癌原卵巢癌綜合征(hereditary breast-ovarian cancer syndrome，HBOC)，指家族中至少有3例早發(fā)型(年齡＜60歲)的乳腺癌或卵巢癌，其中至少1例卵巢癌。②遺傳性位點(diǎn)特異性卵巢癌綜合征(hereditary site-specific ovarian cancer)，指家族中至少有3例卵巢上皮性癌(年齡不限)，但在50歲以前沒(méi)有乳腺癌病例。③遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)即Lynch綜合征Ⅱ型，主要表現(xiàn)為結(jié)直腸癌，可合并子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌，但卵巢癌出現(xiàn)的幾率比其他類(lèi)型癌小。本報(bào)道中姐妹倆和她們的母親都為卵巢癌患者，所以符合家族性或遺傳性卵巢癌綜合征的特點(diǎn)。正確診斷遺傳性卵巢癌綜合征對(duì)指導(dǎo)治療、加強(qiáng)高危人群的篩查有重要意義。遺傳性卵巢癌綜合征的發(fā)生與乳腺癌易感基因(breast cancer，BRCA)基因突變關(guān)系密切，由于BRCA基因突變婦女卵巢癌、乳腺的增加。研究表明［4］，BRCAl突變?nèi)橄侔┘奥殉舶┑娘L(fēng)險(xiǎn)分別高達(dá)46%及39%，BRCA2突變的乳腺癌易感性與BRCAl相似，卵巢癌的患病風(fēng)險(xiǎn)稍低。

美國(guó)國(guó)家癌癥協(xié)會(huì)研究表明，散發(fā)性卵巢癌發(fā)病的中位年齡為56歲，而在FOCS家族中則為47歲，其中約17%的患者被診斷為卵巢癌時(shí)年齡不超過(guò)47歲。本文中所介紹的3例卵巢癌患者年齡分別是42、47和46歲，比FOCS的平均發(fā)病年齡均早，符合卵巢癌綜合征臨床發(fā)病特點(diǎn)。

卵巢癌因一般無(wú)明顯的臨床癥狀，且缺乏普查和行之有效的早期診斷措施，70%以上的就診時(shí)已屬晚期，預(yù)后很差，以致卵巢癌病死率占婦科惡性腫瘤之首［5］。對(duì)于遺傳性卵巢癌綜合征家族女性，其一生中患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)40%［6］。目前，對(duì)于有基因突變攜帶的高危婦女，每年一次或者每半年一次的盆腔、腫瘤標(biāo)志物以及陰道超聲檢查，被認(rèn)為是最佳的檢測(cè)手段，這種檢測(cè)最好從25～35歲開(kāi)始。

對(duì)于有基因突變攜帶的高危婦女，預(yù)防性卵巢切除術(shù)是預(yù)防卵巢癌的惟一有效手段，可將卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)降低到接近0，但卵巢切除后仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn):一方面FOCS家族婦女有發(fā)生病死率很高的原發(fā)性腹膜漿液性乳頭狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，其預(yù)后同Ⅲ期卵巢癌;另一方面因喪失卵巢而致絕經(jīng)的心理、生理壓力，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及需長(zhǎng)期進(jìn)行激素替代治療等。孕激素通過(guò)抑制排卵對(duì)卵巢有保護(hù)作用，口服避孕藥可以使卵巢上皮性癌的發(fā)生率降低 40%［7］。

［1］ 李東至.家族性卵巢癌綜合征研究進(jìn)展〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2003，3(4):105.

［2］ Schildkraut JM，Thompson WD.Familial ovarian cancer:a populationbased case control study〔J〕.Am JEpidemiol，1988，128(3):456.

［3］ Watson P，Lynch HT.Hereditary ovarian cancer〔A〕.Sharp，Mason，eds.Ovarian cancer，biology，diagnosis and management〔M〕.London:Chapman and Hall Medical，1992:9 ～24.

［4］ Chen S，Iversen ES，F(xiàn)riebel T，et al.Characterization of BRCA1 and BRCA2 mutations in a large United States sample〔J〕.Clin Oncol，2006，24(6):863.

［5］ 王丹丹，李燕華，張 競(jìng).卵巢癌組織中HE4表達(dá)及與其臨床病理因素的關(guān)系〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2012，27(6):578.

［6］ Lynch HT，Lynch JF，Conway T A.Hereditary ovarian cancer In ovarian cancer(RubinSC，Sutton GP，eds)〔M〕.NewYork:McGraw-Hil1，1993:189～217.

［7］ 喬麗雅，王振國(guó)，張江琴.遺傳性乳腺癌-卵巢癌臨床分析〔J〕.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18(5):135.