林 逸 韋 偉

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515031；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院乳腺外科，廣東 深圳 518036

淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是腫瘤分期及評估預(yù)后的重要內(nèi)容，對治療方案的選擇有重要意義。臨床上主要靠觸診檢查，觸診不僅容易將其他的結(jié)構(gòu)誤認為淋巴結(jié)腫大，也會遺漏較小或位置較深的淋巴結(jié)，即使觸及淋巴結(jié)腫大，單憑觸診也不能很好地鑒別淋巴結(jié)性質(zhì)。超聲影像技術(shù)安全無害，已在臨床應(yīng)用多年，該技術(shù)可觀察多參數(shù)，從而對腫大淋巴結(jié)進行評估，如形狀、質(zhì)地、大小、邊緣、內(nèi)部形態(tài)及血供等。隨著超聲造影技術(shù)的發(fā)展，其對鑒別淋巴結(jié)良惡性的靈敏度大大提升，使得超聲技術(shù)在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌方面的應(yīng)用上日益廣泛。

1 淋巴系統(tǒng)

1.1 淋巴結(jié)的解剖 淋巴結(jié)是人體免疫系統(tǒng)重要的周圍淋巴器官，其形態(tài)多呈扁橢圓形，一側(cè)隆凸，一側(cè)凹陷。凸側(cè)有數(shù)條輸入淋巴管穿過被膜與皮質(zhì)淋巴竇相接；凹側(cè)有1～2條輸出淋巴管、小動脈、小靜脈及神經(jīng)出入，又稱淋巴結(jié)門。

淋巴結(jié)由被膜和實質(zhì)淋巴組織構(gòu)成。被膜由一層致密的結(jié)締組織構(gòu)成，并伸入實質(zhì)形成許多小梁相互吻合構(gòu)成淋巴結(jié)的支架。實質(zhì)分為周圍區(qū)域的皮質(zhì)和中央?yún)^(qū)域的髓質(zhì)。淋巴結(jié)的皮質(zhì)包括淋巴小結(jié)、淋巴組織、淋巴竇。淋巴小結(jié)主要為B淋巴細胞分化增殖區(qū)，參與體液免疫應(yīng)答反應(yīng)，又稱生發(fā)中心；淋巴組織主要由胸腺遷來的T淋巴細胞組成，因此也叫胸腺依賴區(qū)，參與細胞免疫應(yīng)答反應(yīng)；淋巴竇又稱皮竇，是被膜、小梁與淋巴小結(jié)間不規(guī)則的腔隙，內(nèi)有來自輸入管的淋巴液。淋巴結(jié)的髓質(zhì)包括髓索及髓竇，髓質(zhì)常與淋巴門部相連[1]。

1.2 淺淋巴結(jié)的血液供應(yīng) 小動脈自淋巴結(jié)門進入，一部分進入髓質(zhì)中的髓索，一部分循小梁進入皮質(zhì)。進入皮質(zhì)的小動脈到淋巴小結(jié)處分支成毛細血管，其后在皮竇處匯合成毛細血管后微靜脈，最后匯合成小靜脈，與小動脈并行出淋巴門。

1.3 淋巴循環(huán) 毛細淋巴管以盲端起始于組織間隙中，組織液進入淋巴管即成為淋巴液。淋巴液通過輸入淋巴管穿過被膜、皮竇、髓索、髓竇后，繼而匯入輸出淋巴管而走出淋巴門。周圍淋巴器官內(nèi)的淋巴液經(jīng)淋巴管逐級匯入胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管，最后匯入左、右靜脈角，進入血循環(huán)。

1.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 腫瘤細胞侵入淋巴管并隨淋巴液到達區(qū)域淋巴結(jié)形成淋巴道轉(zhuǎn)移。腫瘤細胞首先聚集于皮竇，漸生長繁殖累及整個淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)增大、變硬。腫瘤組織亦可突出被膜相互融合成團。比如，發(fā)生在乳腺外上象限的惡性腫瘤，首先轉(zhuǎn)移到同側(cè)的腋窩淋巴結(jié)；鼻咽癌常轉(zhuǎn)移到雙側(cè)頸部淋巴結(jié)；口腔癌可轉(zhuǎn)移到下頜下淋巴結(jié)或頦下淋巴結(jié)。局部淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后，可繼續(xù)轉(zhuǎn)移至下一站淋巴結(jié)，最后可經(jīng)胸導(dǎo)管進入血循環(huán)而繼發(fā)血行播散[2]。

2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在超聲技術(shù)成像中的表現(xiàn)

2.1 二維超聲 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌在二維超聲成像中的表現(xiàn)為：（1）單個或多個群集，不規(guī)整，邊界不清晰。（2）惡性淋巴結(jié)外形趨向于圓形或不規(guī)則形，縱橫比通常小于1.5～2.0。低縱橫比是惡性淋巴結(jié)的特征，且比值越小，診斷意義越大[3]。（3）由于腫瘤最先侵襲淋巴結(jié)皮質(zhì)，故可見被膜斷續(xù)，早期可見皮質(zhì)不均勻增厚，一般將皮質(zhì)厚度大于1/2淋巴門寬度認為皮質(zhì)增厚[4]，晚期可見皮質(zhì)、髓質(zhì)分界不清，且回聲均較低。（4）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌皮質(zhì)回聲與原發(fā)腫瘤密切相關(guān)，比如甲狀腺乳頭狀癌或髓樣癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常伴有淋巴結(jié)的微小鈣化，而乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也偶可見淋巴結(jié)微小鈣化，其對診斷為乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有高度的特異性。鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？梢娏馨徒Y(jié)的囊性變[5]。值得一提的是，淋巴結(jié)腫大雖是臨床常用來發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的唯一體征，但淋巴結(jié)的大小，在超聲鑒別淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移中無明顯價值。

2.2 彩色多普勒超聲 在彩色多普勒超聲成像中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌常見周邊型血流分布，門部血流顯示率低，并可見淋巴結(jié)內(nèi)血流灌注缺損。轉(zhuǎn)移癌細胞首先從淋巴結(jié)周邊侵入，通過輸入淋巴管，在邊緣的淋巴竇內(nèi)迅速復(fù)制，開始逐漸向中央部侵襲。與此同時，癌細胞釋放促血管生成因子，使大量新生腫瘤血管形成，破環(huán)原有淋巴結(jié)血管。故彩色多普勒顯像為周邊型血流分布[6]。

脈沖多普勒（PW）示收縮期最大峰值流速（SVmax）為8.72～31.5cm/s；舒張期末最小血流速度（DVmin）為3.30～8.5cm/s；阻力指數(shù)（resistance index 以下簡稱RI）是收縮期最大峰值流速與舒張期最小血流速度差值與收縮期最大峰值流速的比值，即RI=（SVmax-DVmin）/SVmax。目前對RI值鑒別淋巴結(jié)的良惡性病變無一定標(biāo)準，一般認為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的RI值的為0.63～0.73。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌新生血管由于缺乏肌層，故其舒張期最小血流速度大，其RI值也較其他淋巴結(jié)病變低，RI升高程度的影響因素包括腫瘤的組織類型和腫瘤對淋巴結(jié)的浸潤程度，通常原發(fā)腫瘤惡性度越高，RI值越高[7]。

2.3 超聲造影 超聲造影利用與人體軟組織回聲特性明顯不同或聲特性阻抗顯著差別的物質(zhì)注入體腔內(nèi)、管道內(nèi)或血管內(nèi)，增強對臟器或病變的顯示，以及觀察血流灌注信息。目前臨床上較為常用的是第2代低機械指數(shù)型SonoVue超聲造影劑，SonoVue微泡直徑為＜10μ m，一般為2-6μ m，與紅細胞直徑(6～8μm)相似，將超聲造影劑經(jīng)外周靜脈注射進入血液循環(huán)，可增加血液與周圍組織的對比，達到增強圖像效果的目的，在超聲造影全過程中造影劑始終在血管內(nèi)循環(huán)流動，在不干擾血流動力學(xué)的情況下，可以作為指示劑反映局部組織微循環(huán)血流灌注的功能狀態(tài)及微血管灌注的空間分布差異[8]。超聲造影劑經(jīng)外周靜脈注射進入血液循環(huán)，在接受頻率等于微泡固有頻率的超聲波后微泡發(fā)生一張一收的共振運動，產(chǎn)生線性和非線性的回聲，使微泡所在部位(血管或所在的腔隙)回聲信號增強，信噪比提高[9]。

超聲造影在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌中需要重點觀察的有以下3個方面。

（1）增強方式:淋巴結(jié)造影后增強表現(xiàn)類型分為5型。I型(均勻增強型)：整個淋巴結(jié)顯著而均勻的增強；II型(散在不均勻增強型)：實質(zhì)顯著增強，灌注均勻，但有散在增強強度不同的病灶。III型(實質(zhì)增強伴不規(guī)則局灶無增強)：顯著增強的實質(zhì)內(nèi)有局灶性、低或無灌注區(qū)；IV型(回聲相似而增強狀態(tài)不同)：增強強度相差不大但增強方式不同。V型（周圍環(huán)形為主增強而中央無增強）：周圍環(huán)形顯著增強而內(nèi)部無增強。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為從周邊開始的顯著增強，內(nèi)可見大小不等的低或無灌注區(qū)。

（2）淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)高灌注區(qū)與低灌注區(qū)的差值(SImax-SImin)：Qiufang Ouyang等[10]對51例乳腺癌患者行乳腺病灶及腋窩淋巴結(jié)常規(guī)超聲檢查后，再對腋窩淋巴結(jié)進行超聲造影。認為以SImax-SImin值大于28為最佳臨界點，鑒別的靈敏度為92.6%，特異度為80.8%。

（3）時間強度形態(tài)曲線特征：洪玉容等[11]對39例淺表淋巴結(jié)腫大患者進行灰階超聲造影表明：良性淋巴結(jié)造影時間強度曲線形態(tài)上表現(xiàn)為上升支陡直，達到頂峰時先快速下降，隨后緩慢下降。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)曲線形態(tài)表現(xiàn)為上升支陡直，達到頂峰時持續(xù)緩慢下降。

而淋巴結(jié)造影的增強強度，始增時間，峰值時間，淋巴結(jié)良惡性病變之間均無顯著性差異。

如前所訴，當(dāng)腫瘤組織侵犯淋巴結(jié)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，腫瘤組織首先侵入包膜內(nèi)的輸入淋巴管和包膜下竇，繼而逐漸侵入淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)，在淋巴結(jié)實質(zhì)內(nèi)形成大小不等的腫瘤組織團塊，其通常與周圍正常的淋巴組織相間，故在二維超聲中常表現(xiàn)為回聲均勻。腫瘤組織在侵襲淋巴結(jié)的過程中，其自身會增大，自身內(nèi)部出現(xiàn)壞死，血管也會因此重建，分布于腫瘤組織中活躍的邊緣區(qū)[12]。故在超聲造影下，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)常表現(xiàn)為周邊顯著增強。腫瘤組織占據(jù)淋巴結(jié)，擠壓或直接阻塞淋巴結(jié)內(nèi)血管，可使血管閉塞，故在淋巴結(jié)內(nèi)形成速度減慢、低灌注的區(qū)域，使淋巴結(jié)內(nèi)部呈現(xiàn)不均勻增強，壞死部位常表現(xiàn)為無灌注區(qū)。新生的腫瘤血管是在腫瘤細胞釋放的促血管生成因子下生成的，這些血管多迂曲雜亂，結(jié)構(gòu)異常，壁薄，缺少肌層，并易形成動靜脈瘺，因而易形成淋巴結(jié)皮質(zhì)內(nèi)的快速、高灌注血流[13]，在造影下表現(xiàn)為“快進慢出”。

2.4 超聲引導(dǎo)下活檢 當(dāng)聲像圖不能提供足夠的診斷信息時則需要穿刺活檢。超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)穿刺活檢具有定位準確、能避免盲穿傷到重要的內(nèi)臟結(jié)構(gòu)、且準確率高，臨床已廣泛應(yīng)用[14]。目前認為使用14G活檢針進行超聲引導(dǎo)下穿刺最為安全有效[15]。近年來興起的超聲造影下引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺活檢，較單純二維超聲引導(dǎo)有更高的敏感性和特異性。孫德勝等[16]曾對81例淋巴結(jié)腫大的患者在超聲造影下形淋巴結(jié)穿刺活檢，若淋巴結(jié)均勻增強，則在包膜下及中心分別刺針，若淋巴結(jié)不均勻增強，則分別在不同強度的部位刺針，病理符合約97.53%。該方法目前較多的應(yīng)用于乳腺癌前哨淋巴結(jié)的活檢，可讓一部分乳腺癌患者避免腋窩淋巴結(jié)清掃，大大減輕患者痛苦。

3 超聲影像技術(shù)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的意義

綜上所述，超聲檢查由于無輻射，無創(chuàng)，顯像效果好，操作簡便，價格相對廉價，易于推廣。而且分辨率高，并能對病變形態(tài)、血流參數(shù)、血流灌注等多方面參數(shù)進行檢測，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷具有較高價值，對治療方案的制定、治療效果以及預(yù)后估計等問題中起到重要作用[17-20]。對于乳腺癌術(shù)前的患者，在病灶附近的皮下注入少量超聲造影劑，可以有效地進行區(qū)域淋巴管及淋巴結(jié)造影，有助于對乳腺癌前哨淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移作出判斷[21]。近年來，隨著超聲技術(shù)的越發(fā)成熟和新技術(shù)的提出，如超聲三維重建等，將會在超聲診斷方面具有更高的準確率。不同超聲技術(shù)各有不同的優(yōu)缺點，在應(yīng)用中注意揚長避短、多種技術(shù)有機結(jié)合，才能最大限度地發(fā)揮其在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌診斷中的價值。

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