張長軍

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院超聲室 天津寶坻 301800)

乳腺癌為中年女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率為10% ～15%。近年來其發(fā)病率在我國明顯上升，其城市化、低齡化傾向已逐漸引起人們的注意。其已升至女性惡性腫瘤中的第1位[1]。男性乳腺癌患病率雖較婦女低，但近期也屢見不鮮[2]。早期發(fā)現(xiàn)、早期治療直接決定患者的預后。自20世紀50年代超聲技術應用于診斷乳腺疾病以來，特別是80年代的灰階超聲、實時超聲的發(fā)展以及90年代彩色多普勒、超聲造影和彈性成像等技術的應用，使乳腺癌的早期診斷準確性明顯提高。

1 高頻灰階二維超聲在乳腺癌中的應用

高頻探頭的廣泛應用，使超聲可顯示乳腺內數毫米的腫塊，其大小、形態(tài)、邊界、內部及后方回聲特征是超聲對乳腺腫塊進行定性診斷的基礎。目前，公認的乳腺癌超聲征象有[2]:形態(tài)不規(guī)則，邊界模糊呈毛刺狀或蟹足狀改變，內部回聲不均勻，后方回聲衰減，內部細小簇狀鈣化灶，腫塊周邊高回聲暈環(huán)及腫塊縱橫比＞1。許多學者以此為標準診斷乳腺癌，取得了滿意效果[3，4]。對上述具有典型二維聲像圖表現(xiàn)的乳腺癌不難做出診斷，但乳腺良惡性病變之間存在著許多重疊征像，癌腫早期常常表現(xiàn)為良性特征如形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、內部回聲均勻等，而良性病變如乳腺膿腫，可以表現(xiàn)為內部回聲不均、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清等。此時單憑二維超聲進行診斷會增加假陰性病例，使許多患者因此失去早期治療的機會。

2 多普勒超聲在乳腺癌中的應用

多普勒超聲包括彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)、彩色多普勒能量圖(color doppler energy imaging，CDE)及脈沖多普勒超聲(pulsewave Doppler，PWD)。1977年，Wells等[5]首先應用連續(xù)多普勒超聲檢測到乳腺癌內的異常血流信號，闡述了乳腺癌中的多普勒信號明顯不同于正常乳腺組織。20世紀80年代中期以后，脈沖多普勒和彩色多普勒逐步應用于乳腺檢查，不但能對血流進行定性分析，而且能對血流動力學的變化進行定量分析。為超聲鑒別乳腺良、惡性腫塊開辟了一個新的領域。

2.1 CDFI與CDE在乳腺癌中的應用 惡性腫瘤能釋放一種血管增生因子，刺激血管生長，這是彩超應用于腫瘤診斷的病理學基礎[6]。乳腺良、惡性腫塊的生長方式、代謝過程不同，大多數惡性腫瘤具有豐富的動脈供血，以適應其快速增長，而良性腫塊的微血管形態(tài)較單一，管腔細窄，呈條索狀或細管狀[7]。一般乳腺癌的血管形態(tài)可分為以下幾種形態(tài):①腔大、壁薄的血管在局部聚集形成海綿狀血管瘤結構;②腔大、壁薄血管似大靜脈在血管間質內密集分布;③壁很厚、腔小的小動脈或中間樣血管;④毛細血管局部密集似毛細血管瘤樣結構;⑤動靜脈吻合[8]。乳腺良性腫瘤血管形態(tài)則以腔小壁薄的毛細血管為主，個別可見壁稍厚的小靜脈樣血管，似毛細血管腔。在CDFI血流顯示上，一般采用Adler等[9]的半定量法判定病灶內血流信號的豐富程度。判定標準為:①無血流;②少量血流，可見1～2處點狀血管;③中量血流，可見一條主要血管或同時可見幾條小血管;④豐富血流，可見4條以上血管。Adler等[10]報道，82%的乳腺癌病灶可見2條以上的血管，只有4%的病灶未見血流。腫塊周邊穿入性血管可作為乳腺惡性腫瘤的診斷指標之一，其敏感度為68%，特異度為95%[11]。CDE是一種新的以能量模式顯示的彩色血流成像技術，它檢出多普勒波譜中幅度信號而非平均頻移信號技術，顯示信號范圍廣，受血流速度、方向、聲束夾角的影響較小，不會發(fā)生混疊，并且具有較高的信噪比，不受奈奎斯特頻率極限現(xiàn)象影響，可以顯示平均血流速度為零的灌注區(qū)。Raza等[12]報道，用CDE觀察有否穿入性血管評估惡性腫瘤的敏感度為68%，特異度為95%。所以穿入性血管可作為乳腺惡性腫瘤的診斷指標之一。穿入型血管對于診斷乳腺癌具有較高敏感性。CDE是能量成像，較適合顯示乳腺實質內表淺區(qū)及較深部的血流信號。

2.2 PWD在乳腺癌中的應用 PWD可測得腫瘤血管的收縮期峰值流速(peak systolicvelocity，PSV)、舒張末期流速及平均流速、動脈血管的阻力指數(resistive index，RI)、搏動指數(pulsatility index，PI)等。在乳腺癌超聲診斷中最常用的3個參數意義如下。①PSV:在腫塊內顯示血流信號后，進行多普勒取樣，描記出清晰的波譜，取樣角度＜60°，記錄最高的 PSV。Dock[13]指出，以PSV≥20 cm/s作為診斷乳腺惡性腫塊的標準，敏感度為82%，特異度為62%。②RI:RI=PSV－舒張末期流速/PSV。DelCura等[14]的研究表明，惡性腫塊的RI值(均值為0.82)明顯高于良性腫塊的RI值(0.65)。RI作為二維超聲的一個輔助診斷指標有較高的鑒別診斷價值。③PI:PI=PSV－舒張末期流速/平均流速。Mesaki等[15]的研究表明，良、惡性腫塊的 PI平均值分別為1.21及1.58，二者在統(tǒng)計學上無顯著性差異(P=0.1506)。

3 超聲造影技術在乳腺癌中的應用

多普勒超聲無法顯示低速及低流量的血流，僅適于顯示較大的滋養(yǎng)血管(≥200μm)。超聲造影劑能突出顯示癌腫血管特征。靜脈注入超聲造影劑后，直徑2～5μm微氣泡進入血管，其反射強度約為紅細胞的1010倍，將使其所在部位的回聲大大增強[16]。經過超聲造影后，使用高頻超聲探頭可顯示直徑約80～140μm以上的血管，在一定程度上克服了現(xiàn)有多普勒超聲成像的局限性。乳腺癌造影后的增強效應比良性病變明顯。除血流信號增強以外，超聲造影還能顯示乳腺癌新生血管的特征:滋養(yǎng)血管從癌腫周邊伸入內部，走行彎曲，沒有正常末梢血管逐漸變細的特點。

4 超聲引導穿刺活檢術在乳腺癌中的應用

高分辨超聲的應用，越來越多臨床觸診不到的乳腺微小病變被發(fā)現(xiàn)。這些病變的最終診斷，常需要細胞學或組織學活檢，甚至手術切除病變也需要超聲術前定位。超聲引導穿刺術能夠實時顯示針尖的位置和進入病變的途徑，已經成為乳腺活檢、術前定位的重要方法。細針抽吸活組織檢查是用于可觸及腫塊的一種細胞學檢查方法。用22～25 G針頭抽吸取材送檢，進行細胞學檢查。有足夠的取材是最重要的，當取材足夠時其診斷惡性的敏感度為98% ～99%，陽性預測值為99%，陰性預測值為86% ～99%[17]。針吸活組織檢查較細針抽吸活組織檢查取材更多，和超聲聯(lián)合應用于小腫塊和觸診不清的腫塊。用14～18 G針頭在超聲引導下吸取活組織2～6條進行組織學診斷。診斷惡性腫塊的敏感性在可觸及腫塊者為99%，不可觸及腫塊者為 93%[18]。Staren 等[19]研究表明，這項技術準確、簡單易行、可以重復，使許多診斷為囊腫或其他良性腫塊的患者避免了手術切開活檢組織。此外，這項技術還能夠明確觸摸不到的乳腺腫塊的性質，利于在術前制訂正確的治療方案。

5 組織彈性成像技術在乳腺癌中的應用

乳腺癌的組織結構致密且較良性腫瘤含有更多的纖維成分，因此其質地堅硬，彈性較弱。王怡等[20]對184例乳腺腫塊進行彈性成像診斷，結果惡性病變診斷的準確率、敏感度和特異度分別為78.8%、76.1%和80.3%;如果將彈性成像技術與傳統(tǒng)二維及多普勒技術結合，則敏感度提高到97.0%。超聲彈性成像提供的是有關腫瘤組織硬度方面的信息，它比臨床觸診所獲取的信息更客觀準確。

提高乳腺癌診斷的準確性關鍵在于提高二維聲像圖的分辨率，要以二維灰階聲像圖的特征為主要診斷依據。彩色多普勒超聲能提高鑒別診斷的準確性，特別對“中間”型的乳腺病變的性質判斷有很大的幫助。因此，提高二維聲像圖的分辯率，改進超聲顯像技術，多種技術相互結合，結合臨床表現(xiàn)，綜合分析判斷，是提高乳腺良、惡性病變鑒別能力的關鍵。超聲是一種無創(chuàng)、安全的檢查手段，可連續(xù)觀察，能反映腫塊內部結構，能觀察到腫塊與周圍組織的關系。超聲應用于乳腺檢查，在普查、篩查、定期復查及早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌方面有重要作用。隨著高頻超聲、介入超聲的迅速發(fā)展，超聲在乳腺癌中的應用將有著廣泛的前景。

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