王銘,韓煥長(zhǎng),楊學(xué)橋

(河北省青縣人民醫(yī)院骨一科,河北 青縣 062650)

跟腱炎患者臨床上較為多見(jiàn),一般經(jīng)過(guò)合理的保守治療均能得到滿意的緩解,但少數(shù)保守治療無(wú)效的患者,常需手術(shù)干預(yù)。由于局部解剖因素的影響,傳統(tǒng)大切口手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高,將會(huì)影響手術(shù)效果和滿意度。我院于2008—2011年,對(duì)保守治療無(wú)效的慢性跟腱炎患者24例,應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均診斷為慢性跟腱炎,排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病,經(jīng)休息、理療及藥物等正規(guī)治療后無(wú)效者。本組共 24例,男15例,女9例;年齡23～58歲,平均38.6歲。病程：0.5～5年,平均3.6年;體重：75～99 kg,平均 82.4 kg。查體：所有患者均有 跟腱止點(diǎn)腫塊,局部壓痛,踝背伸受限。X線片顯示：所有患者均有跟骨后上角凸起,其中 3例有跟腱鈣化; M RI顯示跟腱組織連續(xù)影存在,其內(nèi)混雜信號(hào)。

1.2 手術(shù)方法 俯臥位,腰麻或硬膜外麻醉,術(shù)中用止血帶,取跟腱附驪點(diǎn)近端后正中偏內(nèi)側(cè)弧形切口,長(zhǎng)約3 cm,切開(kāi)并注意保護(hù)腱膜,保護(hù)腱周血供,踝跖屈位使跟腱松弛,用拉鉤拉起,探查跟腱。如果有跟腱滑囊炎,可在跟腱淺層或深層分離,切除相應(yīng)滑囊,尤其是跟腱腹側(cè)的神經(jīng)血管區(qū)。用磨鉆磨削切除凸起增生的跟骨后上角,邊緣銼平,同時(shí)負(fù)壓吸引,將骨屑吸凈,以在踝背伸時(shí)不碰撞摩擦跟腱為宜, C型臂透視確認(rèn)截骨滿意,在跟腱增生的部位,以 15號(hào)手術(shù)刀,與肌腱纖維同方向,戳穿跟腱二三處,沖洗切口,徹底止血,跟腱表面噴灑醫(yī)用幾丁糖1 mL,縫合皮下組織和皮膚,不放引流,包扎切口,石膏固定。

1.3 術(shù)后處理 踝跖屈 20°位非負(fù)重背側(cè)石膏托固定 3周,抗炎、止痛等藥物應(yīng)用,術(shù)后3 d開(kāi)始偏振光局部照射治療, 2周拆線, 3個(gè)月內(nèi)禁止劇烈的體育活動(dòng)或勞動(dòng),后期可繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。

2 結(jié) 果

本組病例均得到隨訪,隨訪時(shí)間 6～18個(gè)月。均訴疼痛感消失,步態(tài)正常,未發(fā)生切口皮膚壞死及手術(shù)側(cè)的跟腱斷裂,效果滿意。

3 討 論

3.1 跟腱炎病因、病理 跟腱是人體中最強(qiáng)大和最長(zhǎng)的肌腱,長(zhǎng)約15 cm,可承受7000N的力量。但在較劇烈的體育活動(dòng)中,跟腱受到的力量可達(dá)人體重量的7倍。另外,由于距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)和足的過(guò)度旋前都可使跟腱受到更大的應(yīng)力。解剖學(xué)的研究已證明,跟腱距跟骨止點(diǎn)2～6 cm 范圍內(nèi)是一相對(duì)缺血的部位,距止點(diǎn) 4 cm處跟腱周徑最細(xì),此部位最易發(fā)生損傷。Astrom 認(rèn)為,跟腱組織病理改變和運(yùn)動(dòng)沒(méi)有關(guān)系,運(yùn)動(dòng)只是加重了跟腱炎的癥狀,而不是其原因。引起跟腱炎的相關(guān)因素有：年齡性的血運(yùn)減少和組織彈性減弱;肌肉無(wú)力和肌力不平衡;肢體力線不良;不正確的訓(xùn)練;穿鞋不合適以及喹諾酮、激素類藥物的影響。病理改變可見(jiàn)跟腱的膠原結(jié)構(gòu)改變和腱纖維內(nèi)的氨基葡聚糖量的增加。但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肌腱的炎性改變[1]。

3.2 手術(shù)指證、微創(chuàng)手術(shù)操作要點(diǎn) 非手術(shù)治療 6個(gè)月以上癥狀仍不減輕時(shí),可采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的患者約占1/4。年齡較大、病史較長(zhǎng)和癥狀的反復(fù)發(fā)作都是手術(shù)的常見(jiàn)原因。改良金成萬(wàn)等[2]小切口磨削法去除跟骨骨刺的技術(shù)方法,切口小,對(duì)局部及全身影響小,恢復(fù)快,消除了患者的恐懼心理,易于接受。手術(shù)要點(diǎn)：a)跟腱后正中偏內(nèi)側(cè)弧形切口,是最理想的手術(shù)入路,長(zhǎng)度不超過(guò)3 cm。臨床上跟腱外側(cè)入路易損傷腓腸神經(jīng),跟腱內(nèi)側(cè)弧形切口則并發(fā)癥相對(duì)少得多,此處切口不會(huì)覆蓋跟腱腱旁組織,并且可以建立一個(gè)腱旁- 皮下皮瓣,同樣采用弧形切口而不是直切口,也可起到保護(hù)皮膚皺褶的作用[3]。b)踝跖屈位,保持跟腱松弛,選擇性的清理腱周炎性組織、增生的滑膜及退變的跟腱,盡量保護(hù)腱周組織完整,減少對(duì)跟腱血運(yùn)的進(jìn)一步破壞。c)如果有跟腱本身的病變,則根據(jù) MRI顯示病變的部位和范圍,用 15號(hào)手術(shù)刀縱形在腱體上戳穿跟腱二三處,深達(dá)病變組織,這樣破壞小部分跟腱組織,刺激組織再生,促進(jìn)炎癥修復(fù)過(guò)程[4]。d)止血要徹底,應(yīng)用防黏連材料(醫(yī)用幾丁糖),均勻噴灑在跟腱表面,以減輕腱周組織黏連。e)磨鉆磨削跟骨后上角,不能保守,部分病例需將跟腱近端掀起以便充分截骨,術(shù)中 C型臂透視是非常必要的。

3.3 醫(yī)用幾丁糖的成分和作用機(jī)理 醫(yī)用幾丁糖已通過(guò)大量的基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,并經(jīng)臨床應(yīng)用研究,已在臨床上用于普外科、骨科、手外科、婦產(chǎn)科,其目的是用來(lái)預(yù)防組織術(shù)后黏連、肌腱黏連、關(guān)節(jié)黏連、神經(jīng)黏連、腸黏連等[5]。醫(yī)用幾丁糖是由蝦殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì),經(jīng)脫 N-乙酰基再深加工后制成的一種聚氨基葡萄糖,是一種具有良好生物相容性、生物降解性及生物學(xué)活性的醫(yī)用高分子多糖物質(zhì)。其防止術(shù)后組織黏連的機(jī)理有：a)具有廣譜的抑菌作用。b)具有選擇性促進(jìn)上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)而抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)的生物學(xué)特征,從而促進(jìn)組織生理性修復(fù),抑制瘢痕形成,減少組織黏連。c)具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成,從而減少了因血腫機(jī)化而造成的組織黏連。d)有潤(rùn)滑作用及生物屏障作用,能有效的阻止黏連發(fā)生[6]。

微創(chuàng)選擇性清理跟腱減壓術(shù)聯(lián)合醫(yī)用幾丁糖治療慢性跟腱炎能有效的緩解疼痛并恢復(fù)正常行走,預(yù)防跟腱斷裂及黏連。但本項(xiàng)研究目前病例較少,隨訪時(shí)間較短,還有待進(jìn)一步的深入研究。

[1]王正義.足踝外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：543.

[2]金成萬(wàn),嚴(yán)威,尤濤,等.小切口磨削法去除跟骨骨刺(附 17例報(bào)告) [J].中國(guó)矯形外科雜志, 2008, 16(21)：1608-1609.

[3]孫淑紅,孫臣友,唐茂林.跟腱軟組織血供與跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)入路選擇的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)骨傷, 2007,20(2)：107.

[4]張文濤,王巖,盧世壁,等.微創(chuàng)治療跟腱止點(diǎn)炎的短期結(jié)果：體質(zhì)量、步態(tài)、跟骨上角對(duì)跟腱的影響[J].中國(guó)臨床康復(fù), 2005,9(10)：22-23.

[5]李觀華,張慧,梁慶槐,等.醫(yī)用幾丁糖防術(shù)后組織黏連臨床應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2003, 23(3)：289-290.

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