邢建瑞,楊秀麗,李艷,苗治國,王天娥

(1.河南省濟(jì)源市職工醫(yī)院骨科,河南 濟(jì)源 459000;2.河南省鄭州市黃河醫(yī)院骨科,河南鄭州 450000)

腕管綜合征是由正中神經(jīng)在腕管內(nèi)受壓而表現(xiàn)出的一組癥狀和體征,是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最常見的一種[1],主要表現(xiàn)為橈側(cè) 3個(gè)手指端麻木、疼痛、感覺遲鈍和持物無力。手術(shù)治療的目的是進(jìn)行腕管減壓,解除正中神經(jīng)的壓迫[2]。要達(dá)到這一目的,需要橫斷腕橫韌帶和前臂遠(yuǎn)端的筋膜[3]。自 2005年 1月至 2012年 1月采用改良小針刀腕部減壓治療腕管綜合征 60例 72個(gè)腕管,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 60例 72個(gè)腕管,男 12例,女 48例;年齡 35～70歲,平均 48.5歲。單側(cè) 48例 ,雙側(cè) 12例。病程4～36個(gè)月,平均 20個(gè)月。所有病例均有橈側(cè) 3個(gè)指疼痛或麻木,針刺痛覺感下降,39例腕部疼痛并向前臂放射,32例有夜間麻醒史,抖動(dòng)手腕活動(dòng)后緩解,8例大魚際肌肉萎縮,拇指掌側(cè)外展肌力減弱,46例腕掌側(cè)正中神經(jīng)叩擊征(Tinel征 )陽性,42例屈腕試驗(yàn) (Phalen征)陽性。電生理檢查均有正中神經(jīng)掌-腕段或腕-指段感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、感覺神經(jīng)動(dòng)作電位波幅下降或缺失,嚴(yán)重病例拇短展肌可有自發(fā)電位。

1.2 特殊器械 小針刀:規(guī)格 2.5mm× 120mm,為一種與針灸針相似的針具,結(jié)構(gòu)分柄、根、體、刃四部分,針柄部分為扁長(zhǎng)葫蘆形 ,根即柄體結(jié)合部,針體長(zhǎng) 120mm,針體直徑 2.5 mm,尖端刃寬 2 mm,針柄與尖端刃在同一平面 ,便于操作時(shí)掌握方向;筆者在此針具的尖端部分加以改良,在針體距尖端刃 15 mm范圍內(nèi)加工出一個(gè)側(cè)刃,并使側(cè)刃和尖刃在同一平面,進(jìn)入人體和手術(shù)過程中便于切割、剝離。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位,上臂外展,掌面向上,常規(guī)消毒,鋪無菌巾。以 2%利多卡因行局部神經(jīng)阻滯麻醉,麻醉時(shí)注意只進(jìn)行皮膚、皮下組織浸潤,不要將麻藥注入腕管,以免將正中神經(jīng)阻滯。進(jìn)針點(diǎn)在中掌橫紋與遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋之間,掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)約 0.5cm處,該點(diǎn)在距豌豆骨橈側(cè)約 1cm縱形線上。垂直進(jìn)針,尖端刃鋒與血管神經(jīng)方向一致,側(cè)面刃鋒朝向遠(yuǎn)側(cè) ,針鋒穿破皮膚、皮下組織,進(jìn)入深筋膜時(shí)有突破感,然后下壓針尾與皮膚呈 5°～15°向遠(yuǎn) 側(cè)進(jìn)針 3～4cm,尖端刃鋒控制在掌淺弓體表投影(在拇指極度外展、拇指尺側(cè)緣向手掌尺側(cè)緣的水平線上)的近側(cè) 1cm,可以避免損傷掌淺弓。掌面刃鋒控制在魚際紋尺側(cè) 0.5cm的縱行線上,即為尺神經(jīng)與正中神經(jīng)及其分支之間的區(qū)域,固定針刀并保持側(cè)面刃鋒向上,上下適當(dāng)活動(dòng)針刀無放射感,囑患者屈伸活動(dòng)手指無障礙,以確保刃鋒上無神經(jīng)和肌腱。然后背伸腕關(guān)節(jié),右手持針刀用手腕的力量向掌面切斷腕橫韌帶。此時(shí)在腕部皮下可觸及刃鋒,然后退針至深筋膜下,翻轉(zhuǎn)刃鋒,下壓針尾與皮膚呈 5°～15°向近側(cè)進(jìn)針 2～3 cm,向掌面切開深筋膜,拔出針刀。最后向腕管內(nèi)注入得寶松 1 mL加 2%利多卡因 3 mL,適當(dāng)加壓包扎針孔。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后 2 h即開始行各手指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,以減少術(shù)后肌腱黏連,口服頭孢氨芐膠囊 3 d,維生素 B1片、腺苷鈷胺片、維生素 B6片等 2～4周。

1.4 療效觀察與評(píng)估 術(shù)后隨訪時(shí)采用 GSS評(píng)分[4]進(jìn)行癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估,并與術(shù)前評(píng)分進(jìn)行比較。主要項(xiàng)目包括:疼痛、麻木感、感覺異常、肌力減退和夜醒等 5各方面癥狀,從無癥狀至最重按每一癥狀的嚴(yán)重程度分為 0～10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SSPS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用配對(duì)設(shè)計(jì)定量資料t檢驗(yàn)對(duì)手術(shù)前后的 GSS評(píng)分進(jìn)行比較。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間 5～10 min,平均 7 min。出血量一般不超過 5 mL,無感染和血腫形成。術(shù)后 60例均獲得隨訪,時(shí)間 4～38個(gè)月,平均 14個(gè)月。術(shù)后第 1天 60例患者 72側(cè)中 60個(gè)手腕麻木感減輕;術(shù)后第 3天有 3例麻木感較術(shù)后第 1天加重;術(shù)后第 15天 53個(gè)手腕麻木感消失,17個(gè)手腕麻木感明顯減輕,2個(gè)手腕麻木感無明顯改善,給予再次治療后癥狀改善;術(shù)后 1個(gè)月 67個(gè)手腕麻木感消失,5個(gè)手腕麻木感明顯減輕,但未完全緩解,無加重病例。夜醒癥狀均消失。術(shù)后 3個(gè)月又有 1個(gè)手腕再次出現(xiàn)輕度麻木感,給予得保松 1mg注射治療后癥狀消失。無正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及其分支損傷。術(shù)后6個(gè)月 8例大魚際萎縮患者,萎縮程度輕度改善,拇指掌側(cè)外展肌力明顯增強(qiáng),捏力、握力較術(shù)前明顯改善。GSS評(píng)分較術(shù)前明顯改善(P＜0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前及末次隨訪評(píng)分結(jié)果見表1。

表1 小針刀減壓治療腕管綜合征術(shù)前及末次隨訪時(shí) GSS評(píng)分結(jié)果(±s,分)

表1 小針刀減壓治療腕管綜合征術(shù)前及末次隨訪時(shí) GSS評(píng)分結(jié)果(±s,分)

3 討 論

腕管綜合征是手外科最常見的一種神經(jīng)卡壓性疾病[5],最常發(fā)生于中年婦女。有原發(fā)性和繼發(fā)性之分,原發(fā)性的腕管綜合征是腕橫韌帶對(duì)正中神經(jīng)壓迫引起的[6]。本組應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)通過改良小針刀橫斷腕橫韌帶和前臂遠(yuǎn)端的筋膜以達(dá)到腕管減壓,解除正中神經(jīng)壓迫的目的,主要適用于原發(fā)性腕管綜合征的治療。傳統(tǒng)的腕管減壓手術(shù)是采用手掌至前臂遠(yuǎn)端的“S”形切口[7],橫斷腕橫韌帶和前臂遠(yuǎn)端的筋膜,雖取得了滿意療效,但經(jīng)過長(zhǎng)期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)這一切口可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥:廣泛的瘢痕組織形成、瘢痕處的疼痛、瘢痕的過度增生、腕關(guān)節(jié)屈曲攣縮及握力降低等[3-8]。近些年雖然有人應(yīng)用小針刀治療腕管綜合征,但由于減壓不徹底,臨床效果不佳。筆者通過改良小針刀腕部微創(chuàng)減壓的應(yīng)用,發(fā)現(xiàn)其既可安全、微創(chuàng)、徹底減壓,又可避免掌腕部切口帶來的一系列并發(fā)癥。

3.1 解剖學(xué)基礎(chǔ) 宋修竹等[9]通過解剖研究發(fā)現(xiàn),掌淺弓的體表投影在拇指極度外展時(shí),拇指尺側(cè)緣向手掌尺側(cè)緣的水平線上,尺動(dòng)脈及尺神經(jīng)的體表投影為環(huán)指尺側(cè)緣與腕豆骨橈側(cè)緣的連線上,正中神經(jīng)主干、掌皮支及返支均位于掌中線的橈側(cè)。本組進(jìn)針點(diǎn)在中掌橫紋與遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋之間。掌長(zhǎng)肌腱尺側(cè)約 0.5 cm處,該點(diǎn)距豌豆骨橈側(cè)約 1cm,位于正中神經(jīng)和尺神經(jīng)之間。切斷腕橫韌帶時(shí),尖端刃鋒控制在掌淺弓體表投影的近側(cè) 1 cm,可以避免損傷掌淺弓;而魚際紋尺側(cè) 0.5 cm的縱行線恰位于掌中線稍偏尺側(cè),即為尺神經(jīng)與正中神經(jīng)及其分支之間的區(qū)域,所以在該處切斷腕橫韌帶可以巧妙地避開周圍毗鄰的重要解剖結(jié)構(gòu),具有較高的安全性。本組病例未出現(xiàn)神經(jīng)損傷的并發(fā)癥。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng) a)進(jìn)針時(shí)針刀刃鋒要與血管神經(jīng)方向一致。a)切斷腕橫韌帶時(shí),尖端刃鋒控制在掌淺弓體表投影的近側(cè) 1 cm內(nèi),可以避免損傷掌淺弓;掌面刃鋒控制在魚際紋尺側(cè) 0.5 cm的縱行線線上。c)當(dāng)大魚際肌有萎縮時(shí),術(shù)中要注意對(duì)正中神經(jīng)返支的徹底松解。d)主張經(jīng)保守治療無效者盡早手術(shù)。

總之,改良小針刀腕部微創(chuàng)松解減壓治療腕管綜合征具有創(chuàng)傷小、局麻下完成、松解徹底、安全系數(shù)高、效果好、手術(shù)時(shí)間短、不需要特殊設(shè)備、無需住院、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn),可達(dá)到或接近傳統(tǒng)手術(shù)的效果,臨床上值得借鑒。

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