何仁高,胡軍祖,鄒國耀,陳懿

(1.廣西省桂林市臨桂縣人民醫(yī)院骨科,廣西 桂林 541100;2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科,廣西 桂林 541001)

胸腰椎爆裂骨折的發(fā)生與外界暴力的方向、能量、加速度及脊柱特殊的解剖結(jié)構(gòu)等因素有關(guān),多見于車禍和墜落傷[1,2]。對于發(fā)生神經(jīng)功能損害的胸腰椎爆裂骨折患者,國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療;而對于未發(fā)生神經(jīng)損害的患者,是否選用手術(shù)治療以及采用何種手術(shù)仍存在爭議[3,4]。為了進(jìn)一步探討無神經(jīng)癥狀胸腰椎爆裂骨折的治療方法,2009年 1月至 2011年 4月采用后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)和保守方法,治療 90例無神經(jīng)功能損害的胸腰椎爆裂骨折患者,并進(jìn)行了對比分析,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組 90例 ,其中男 51例,女 39例;年齡 14～72歲,平均 (47.69± 7.39)歲。 致傷原因如下:交通傷 47例,墜落傷 27例,砸傷 14例,其他 2例。骨折部位 T11～L3。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有研究對象均經(jīng) X線和 CT影像學(xué)檢查確診為爆裂型骨折,表現(xiàn)為中柱骨塊不同程度凸入椎管;經(jīng)Frankel脊髓功能判定均為 E級 ,即無神經(jīng)功能損害;不包括伴發(fā)其他合并傷患者。

1.3 治療方法 所有入選病例既可選擇手術(shù)治療也可選擇保守治療,由醫(yī)務(wù)人員將病情向患者和家屬講解清楚,做到知情同意,由患者及其家屬選擇治療方式。本研究尊重患者的意愿,最終 52例患者選擇保守治療,38例患者選擇手術(shù)治療。本文對研究對象至少隨訪 1年。

1.3.1 保守治療 患者需嚴(yán)格臥床,胸背部可墊薄枕,臥床時間 8～13周。適當(dāng)進(jìn)行補(bǔ)液、止痛以及其他對癥支持治療,并監(jiān)測記錄患者的神經(jīng)功能情況。傷后 3周開始,患者可在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下,適當(dāng)進(jìn)行床上腰背肌功能鍛煉,避免重體力勞動。患者每 2～3個月門診復(fù)查 1次。

1.3.2 手術(shù)治療 患者氣管插管全麻,以傷椎為中心作后正中切口,將傷椎及上下椎體小關(guān)節(jié)突外側(cè)充分顯露,采取短節(jié)段椎弓根螺釘固定,撐開椎體后臂加以維持,然后恢復(fù)前方傷椎高度,利用后路撐開器械復(fù)位傷椎。C型臂 X線機(jī)透視顯示內(nèi)固定位置良好、傷椎高度復(fù)位滿意后,關(guān)閉切口并置負(fù)壓引流。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素 1周,引流量少于 40～50 mL后拔除引流管。術(shù)后 4～5周可佩戴支具行走、活動,可適當(dāng)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前、術(shù)后均行 X線及 CT檢查,以側(cè)位 X線片測量治療前、治療后 1個月后傷椎后凸 Cobb角,測量傷椎前后緣高度,并計(jì)算兩組椎管侵占率。另外,記錄并比較兩組的臥床時間、治療費(fèi)用、復(fù)工時間等指標(biāo)。

1.5 療效評價等級 優(yōu):椎體高度恢復(fù),椎管容積恢復(fù),無后凸畸形,無臨床癥狀,恢復(fù)正常工作;良:椎體高度壓縮小于 5%,椎管侵占小于 5%,Cobb角小于 4°,臨床無癥狀或僅有輕微腰背痛,能勝任較輕工作;可:椎體壓縮 6%～10%,椎管侵占 6%～10%,Cobb角 5°～10°,有神經(jīng)損害癥狀體征;差:椎體壓縮大于 10%,椎管侵占 10%以上,Cobb角大于10°,有繼發(fā)脊髓神經(jīng)損傷及腰背痛[5]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的基本情況 兩組患者的性別、年齡、致傷原因及骨折部位等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),可以認(rèn)為兩組患者基本資料可比(見表1)。

表1 兩組患者的基本情況(例)

2.2 兩組各觀察指標(biāo)比較 治療前和治療后 1個月,兩組患者各觀察指標(biāo)比較(見表2)。兩組患者在治療前后各指標(biāo)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。由影像學(xué)各指標(biāo)可知,經(jīng)過治療,兩組患者的骨折均獲得了明顯的改善。治療前與治療后,前后緣高度在兩組間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),而手術(shù)組的椎管侵占率和 Cobb角明顯小于保守組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P ＜0.05,見表2)。

2.3 末次隨訪相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)組的臥床時間和復(fù)工時間明顯短于保守組,而治療費(fèi)用明顯高于保守組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,見表3)。

表2 治療前后各指標(biāo)比較結(jié)果(±s)

表2 治療前后各指標(biāo)比較結(jié)果(±s)

表3 兩組患者臥床時間、治療費(fèi)用、復(fù)工時間比較

2.4 兩組總體療效比較 保守組的優(yōu)良率為 90.38%,手術(shù)組的優(yōu)良率為 89.47%(見表4)。經(jīng)卡方檢驗(yàn) ,兩組的優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討 論

胸腰椎爆裂骨折是一種常見的創(chuàng)傷性疾病,往往導(dǎo)致腰背疼痛、畸形和脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道,近 90%的脊柱骨折發(fā)生在胸腰段,其中超過 50%屬于爆裂性骨折[6]。目前,臨床上關(guān)于胸腰椎爆裂骨折的治療仍存在爭議,爭議焦點(diǎn)在于針對不同類型的爆裂骨折選擇何種治療方式。

表4 兩組患者治療效果比較(例)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為:保守治療胸腰椎爆裂骨折,由于患者需要長時間臥床而可能誘發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。Denis等[7]報(bào)道,保守治療胸腰椎爆裂骨折一段時間后,可誘發(fā)高達(dá) 20%的神經(jīng)損傷惡化的并發(fā)癥。隨著臨床實(shí)踐的不斷深入,有越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn),保守治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折的效果也是值得肯定的。 Tezer和 Haluk等[8,9]均報(bào)道,保守治療無神經(jīng)和韌帶損傷的爆裂骨折取得了滿意的長遠(yuǎn)療效。

近年來,椎弓根螺釘和鋼板內(nèi)固定技術(shù)在國內(nèi)外迅速發(fā)展,此類技術(shù)可以使骨折快速達(dá)到解剖復(fù)位,并可消除過度的伸展和屈曲載荷,有助于維持固定的穩(wěn)定性。手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的目的主要有:a)復(fù)位和固定骨折塌陷椎體及損壞的矢狀序列;b)椎管和神經(jīng)根減壓;c)預(yù)防并發(fā)癥;d)有利于早期康復(fù)等[10]。

手術(shù)治療又可分為后路、前路和前后聯(lián)合三種方式,三種手術(shù)方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)脊柱后方切除棘突椎板等結(jié)構(gòu)擴(kuò)大椎管容積,可較快的達(dá)到減輕對脊髓壓迫的目的。因此,后路內(nèi)固定器械復(fù)位治療胸腰椎爆裂骨折已得到臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可。但是常規(guī)后路短節(jié)段內(nèi)固定治療爆裂骨折常發(fā)生固定器械松動、失效,比例可達(dá) 20%～40%,并有相當(dāng)比例的患者可能發(fā)生椎體高度和后凸角度丟失等。鑒于此,手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的技術(shù)和器材也在逐步的發(fā)展和改進(jìn),例如:長節(jié)段椎弓根器械固定術(shù)、后路椎弓根器械聯(lián)合病椎椎弓根螺釘加強(qiáng)固定術(shù)等[11]。

為探討無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折的最佳臨床治療方案,本組采用非手術(shù)的保守方法和較為常規(guī)的后路短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療 90例無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折患者。經(jīng)分析后發(fā)現(xiàn),后路手術(shù)治療無神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂骨折,在影像學(xué)和總體療效方面并無明顯的優(yōu)勢。雖然治療后 1個月兩組的椎管侵占率統(tǒng)計(jì)學(xué)有差異,但經(jīng)治療后兩組的椎管侵占率均有顯著改善。經(jīng)保守或手術(shù)治療,突入椎管內(nèi)骨塊均有不同程度吸收,從而改善椎管侵占,這也證實(shí)了國內(nèi)外學(xué)者所報(bào)道的椎管重建現(xiàn)象的存在。但是,手術(shù)治療可明顯縮短臥床時間,盡快恢復(fù)工作能力,從而避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。

從醫(yī)學(xué)發(fā)展的角度而言,醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得手術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折的比例逐漸加大。但是,根據(jù)本文的結(jié)果,對于無神經(jīng)損害的胸腰椎骨折,保守治療與手術(shù)治療的中期效果相似。鑒于二者的性質(zhì)和特點(diǎn),本文認(rèn)為:對于青壯年患者,手術(shù)治療可以更快的恢復(fù)其家庭和社會功能,并能在最大程度上減少并發(fā)癥;對于家庭經(jīng)濟(jì)條件較差、身體條件和手術(shù)適應(yīng)證不理想的患者采用保守治療則更為適宜。

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