王林,楊建業(yè),張秉文,祁志強(qiáng),牛燕紅

(山西省潞安集團(tuán)總醫(yī)院骨科,山西 長(zhǎng)治 046200)

長(zhǎng)后正中入路復(fù)位內(nèi)固定是目前治療胸腰段椎體骨折的最常用方法之一,但存在椎旁肌剝離廣泛、術(shù)中出血多、引流量大、術(shù)后易發(fā)生腰痛和腰背肌無(wú)力等缺點(diǎn)。而經(jīng)椎旁肌間隙入路因由椎間肌間隙直接進(jìn)入,不行椎旁肌剝離,因而對(duì)于部分無(wú)需椎管減壓的胸腰段椎體骨折具有對(duì)椎旁肌損傷小、術(shù)中出血少、無(wú)需放置引流、能有效降低術(shù)后腰背肌無(wú)力及腰痛等并發(fā)癥、術(shù)后疼痛輕、功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。自 2009年 2月至 2011年 6月采用經(jīng)椎旁肌間隙入路,對(duì)部分無(wú)需行椎板減壓的胸腰段骨折病例行該術(shù)式,治療胸腰椎骨折患者 55例,取得滿意的臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究中采用經(jīng)椎旁肌間隙入路椎弓根內(nèi)固定患者和采用傳統(tǒng)切開(kāi)內(nèi)固定患者各 55例。兩組手術(shù)由同一組醫(yī)生完成,兩組均選擇單節(jié)段新鮮骨折,無(wú)神經(jīng)、脊髓損傷癥狀,椎管占位少于 1/3,不需行椎管減壓的壓縮性或爆裂性胸腰段骨折患者。術(shù)前均拍攝腰椎正側(cè)位 X線片及 CT、MRI檢查。

傳統(tǒng)入路組:男 35例,女 20例;年齡 33～65歲。單純壓縮性骨折 22例 ,爆裂性骨折 33例。損傷部位:T1218例,L129例,L28例。

經(jīng)椎旁肌間隙組:男 38例,女 17例;年齡 35～60歲。單純壓縮性骨折 25例,腰椎爆裂性骨折 30例。損傷部位:T1215例 ,L127例 ,L211例 ,L32例。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)入路組:傳統(tǒng)后正中入路切開(kāi)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式已較規(guī)范,此處不再贅述。

經(jīng)椎旁肌間隙組:全麻,取俯臥位,透視下定位傷椎并標(biāo)記,取后正中皮膚切口直至胸腰筋膜層,于棘突旁 2cm處向下可觸及橫突及小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),于此處采用雙切口縱行切開(kāi)胸腰筋膜,于椎旁肌最內(nèi)側(cè)第 1、2條肌腱之間做鈍性分離,直達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),此間隙即為多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙,顯露椎弓根進(jìn)針點(diǎn)(“人”字嵴)后置入導(dǎo)針定位 ,經(jīng) C型臂透視定位滿意后置入椎弓根螺釘,行撐開(kāi)復(fù)位后固定。

典型病例:患者,男,43歲,高處著落致 L1椎體壓縮性骨折,典型病例圖片見(jiàn)圖1～2。

1.3 術(shù)后處理 傳統(tǒng)入路組于術(shù)后 24～48 h內(nèi)視引流情況拔除引流管,經(jīng)椎旁肌間隙組無(wú)需放置引流管?？股貞?yīng)用 3～5 d,術(shù)后 2周下床行走 ,腰圍固定 1～3個(gè)月。

圖1 L1椎體壓縮性骨折術(shù)前 X線片

圖2 L1椎體壓縮性骨折術(shù)后 X線片

1.4 影像學(xué)評(píng)估 兩組患者于術(shù)后 3 d、3個(gè)月隨訪時(shí)拍攝腰椎正側(cè)位 X線片,部分病例使用 MRI或 CT平掃、重建。采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[1]及Beaujon-lassale功能評(píng)分法[2],對(duì)患者術(shù)后 3 d、3個(gè)月時(shí)腰部疼痛及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)兩組指標(biāo)進(jìn)行兩樣本 t檢驗(yàn),百分率采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利完成手術(shù),無(wú)感染。共 103例患者獲得隨訪,7例失訪,其中后正中入路組 5例,椎旁肌間隙組 2例。隨訪時(shí)間 1～25個(gè)月,平均 12個(gè)月。無(wú)一例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥,X線片檢查未出現(xiàn)斷釘、斷棒情況,傷椎前緣高度和后凸Cobb角均無(wú)明顯丟失。傳統(tǒng)入路組及經(jīng)椎旁肌間隙組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及 VAS、Beaujon-lassale功能評(píng)分見(jiàn)表1～3;兩組術(shù)前術(shù)后椎體恢復(fù)高度、后凸 Cobb角、椎管堵塞指數(shù)(矢狀層面以 0、1、2、3、4表示椎管受堵指數(shù),正常椎管為 0,椎管受壓或狹窄 1/4為 1,1/2為 2,3/4為 3,完全堵塞為 4)見(jiàn)表4。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量比較(±s)

表2 不同時(shí)間 VAS疼痛評(píng)分比較(±s,分)

表2 不同時(shí)間 VAS疼痛評(píng)分比較(±s,分)

表3 不同時(shí)間 Beaujon-lassale功能評(píng)分比較(±s,分 )

表3 不同時(shí)間 Beaujon-lassale功能評(píng)分比較(±s,分 )

組 別 術(shù) 前 術(shù)后 3d 術(shù)后 3個(gè)月傳統(tǒng)入路組 7.8± 0.511.8± 0.717.5± 0.6椎旁肌間隙入路組 8.0±0.414.4±0.718.9±0.8 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 兩組椎體恢復(fù)高度、后凸 Cobb角、椎管堵塞指數(shù)

通過(guò)上表可以看出兩組在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)前后影像學(xué)指標(biāo)等方面差異不大,但在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及手術(shù)前后 VAS及 Beaujon-lassale評(píng)分上有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

胸腰段椎體位于相對(duì)固定的胸椎及活動(dòng)的腰椎結(jié)合部,是胸椎后突與腰椎前突的銜接點(diǎn),并且關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面的朝向由冠狀位移行為矢狀位,因而較易骨折。傳統(tǒng)后正中入路治療該部位骨折時(shí),需行廣泛椎旁肌剝離,可致椎旁肌及其中走行的脊神經(jīng)后支、血管受損,易出現(xiàn)術(shù)中出血多、引流量大、術(shù)后不能早期功能鍛煉、腰痛、腰背肌無(wú)力等醫(yī)源性并發(fā)癥,影響術(shù)后效果。

經(jīng)椎旁肌間隙入路可到達(dá)與后正中入路相同的進(jìn)釘點(diǎn),不影響復(fù)位固定,而且更方便采用 Magerl法或 Krag法置釘,可使用更長(zhǎng)螺釘、更大角度植入,增加螺釘抗拔出力,術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)上差異不大。該入路在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后疼痛及功能恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。首先,如果肌間隙選擇正確一般不會(huì)遇到血管,使得術(shù)中出血明顯少于傳統(tǒng)后正中入路,且術(shù)后肌間隙自行封閉潛在間隙,因而無(wú)需放置引流;其次,該入路能最大限度的減少對(duì)椎旁肌的剝離破壞,使得短期內(nèi)患者術(shù)后疼痛低于對(duì)照組,而功能則優(yōu)于對(duì)照組,因而患者術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉,這對(duì)術(shù)后長(zhǎng)期臥床所引起的并發(fā)癥的預(yù)防有著積極意義。

腰痛和腰背肌無(wú)力是傳統(tǒng)后正中入路術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥[3],目前認(rèn)為廣泛的椎旁肌剝離及過(guò)度牽拉所引起的神經(jīng)源性及肌肉源性損傷,是引起腰痛及腰背肌無(wú)力發(fā)生的主要原因。經(jīng)椎旁肌間隙入路則最大限度的避免了肌肉的廣泛剝離及過(guò)度牽拉所引起的神經(jīng)肌肉損傷,減少術(shù)后肌肉失神經(jīng)支配及瘢痕形成,顯著降低術(shù)后腰痛及腰背肌無(wú)力等并發(fā)癥的發(fā)生,因而本術(shù)式在遠(yuǎn)期療效上優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式。

李楠等[4]學(xué)者研究認(rèn)為本術(shù)式適用于:a)胸腰段椎體骨折。b)骨折類(lèi)型為壓縮性骨折,或沒(méi)有后柱損傷的爆裂型骨折且椎管占位小于 1/3。c)患者沒(méi)有神經(jīng)損傷的表現(xiàn),Frankel分級(jí)為 E級(jí)。 d)新鮮骨折,手術(shù)時(shí)間在傷后 2周內(nèi)。在該適應(yīng)證的基礎(chǔ)上對(duì)部分單側(cè)椎管占位較大、根性癥狀較明顯的爆裂型骨折行單側(cè)椎旁肌剝離,單側(cè)椎板和 /或神經(jīng)根管減壓,短期內(nèi)亦取得較好療效。但對(duì)于雙側(cè)及中央巨大骨塊、椎管占位大于 1/3的患者不是本術(shù)式的適應(yīng)證,應(yīng)行傳統(tǒng)后正中入路減壓探查。

[1] Huskisson EC.Measurement of pain[J].Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

[2] Bridwell KH,Dewald RL.The Textbook of Spinal Surgery[M].2nd.Philadelphia:Lippincost Raven,1997:111.

[3] 李俊 ,王江南,沙玉山,等.椎旁肌間隙入路經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎骨折 [J].實(shí)用骨科雜志,2011,17(9):777-779.

[4] 李楠 ,張貴林,田偉 ,等.經(jīng)椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折 [J].中華骨科雜志,2008,28(5):379-382.