徐建梅，樂愛平

(1、東鄉(xiāng)縣婦幼保健院檢驗科，江西 東鄉(xiāng)331800；2、南昌大學第一附屬醫(yī)院輸血科，江西 南昌330006)

臨床用血管理是醫(yī)院管理重要組成部分，是動態(tài)持續(xù)改進的過程。以往的臨床用血管理存在著重規(guī)范輕全員參與，重結(jié)果輕過程，重形式輕時效。新實施的 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》[1]和《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011 年版)》[2，3]標準設置采用了PDCA循環(huán)(plan-do-check-action cycle,策劃-實施-檢查-改進循環(huán))原理。這要求醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理模式由過去行政化的粗放管理轉(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)范化、體系化、信息化的精細管理。在全面質(zhì)量管理基礎上，遵循PDCA循環(huán)，注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[4]，持續(xù)改進，以病人為中心，保障用血安全，真正做到科學、合理、有效用血。

1 加強臨床用血管理組織建設，明確組織職能和管理目標，規(guī)范臨床用血和血液質(zhì)量管理流程，制定臨床用血管理實施細則

1.1 完善管理組織,明確組織職能 設置臨床用血管理委員會和臨床科室用血質(zhì)量控制小組和輸血科質(zhì)量安全小組。臨床用血管理委員會負責貫徹執(zhí)行輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章[1,5-11]，履行對全院臨床用血計劃、指導、培訓、監(jiān)督、評價與持續(xù)改進職能。輸血科工作職責明確，與醫(yī)務部門共同負責臨床合理用血日常管理。

1.2 確定臨床用血方針和管理目標 科學、合理、安全、有效用血是臨床用血管理質(zhì)量方針。以不斷優(yōu)化臨床用血管理流程，完善輸血技術規(guī)范和相關管理制度，更新用血理念，積極推行科學合理用血、節(jié)約用血新型醫(yī)療技術和血液保護技術，加強過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，以病人為中心，持續(xù)改進作為臨床用血管理目標。

1.3 制定臨床用血流程 依照《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》和等級醫(yī)院評審要求，結(jié)合醫(yī)院實際制定臨床用血過程和環(huán)節(jié)管理及輸血科工作流程，規(guī)范臨床用血管理。

1.4 制定臨床用血管理實施細則 查找問題，找到問題是實施PDCA管理的基礎。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理委員會應結(jié)合醫(yī)院臨床用血存在的問題，如輸血從業(yè)人員業(yè)務素質(zhì)欠缺，輸血相容性檢測不規(guī)范，輸血風險控制不到位，臨床用血行為不規(guī)范、合理用血和血液保護水平有待提高等，集思廣益，廣泛聽取意見，負責編制內(nèi)容涵蓋臨床輸血技術指南、臨床用血質(zhì)量管理指南，臨床用血和質(zhì)量管理知識培訓與考核，科學合理用血和血液保護評價與質(zhì)量考評細則。臨床用血質(zhì)量管理指南應覆蓋臨床用血過程的各個環(huán)節(jié)，具有可行性高操作性強，至少應包括 《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《中國醫(yī)院評審實務》中所要求的管理制度與標準化操作規(guī)程[12，13]。

2 臨床用血全員培訓，更新用血理念，落實輸血相關法律、法規(guī)、規(guī)章，積極推行節(jié)約用血新型醫(yī)療技術和血液保護技術，規(guī)范、科學合理用血

2.1 無償獻血和臨床用血知識全員培訓與考核充分利用各種渠道廣泛宣傳教育臨床用血知識，如醫(yī)院局域網(wǎng)，宣傳欄、輸血信息管理系統(tǒng)臨床用血知識專欄等。采取多種形式舉行臨床用血知識培訓，更新理念，樹立輸血風險意識、質(zhì)量安全意識。將臨床用血培訓納入新職工崗前教育內(nèi)容和醫(yī)院三基三嚴必修課內(nèi)容，對全體醫(yī)、護人員分類培訓。臨床用血培訓應知應會內(nèi)容實行全員考核，人人過關，考核成績納入醫(yī)、護人員年度技術檔案，作為個人業(yè)績考核條件之一。

2.2 臨床用血技術和質(zhì)量管理指導 在臨床用血管理委員會指導下，臨床用血科室積極推行節(jié)約用血新型醫(yī)療技術，采取措施減少病人異體輸血需求，掌握臨床用血指征，加強血液保護，對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學科綜合診療，嚴格執(zhí)行臨床用血會診與聯(lián)系管理規(guī)定。輸血信息系統(tǒng)設置臨床用血流程和環(huán)節(jié)管理提示功能，以指導臨床規(guī)范用血，提高工作效率。

2.3 臨床用血嚴格遵守輸血相關法律法規(guī)、輸血管理制度、標準化操作規(guī)程及持續(xù)改進措施，利用信息化手段規(guī)范臨床用血過程和環(huán)節(jié)管理，做我所寫，記我所做。

2.3.1 輸血前實驗檢測、評估、申請與審核 備用血申請實行資質(zhì)管理且履行審核、審批程序，用血申請還應符合臨床醫(yī)生用血權限規(guī)定。緊急用血設置為綠色通道，審核審批手續(xù)7日內(nèi)補辦。成人同一患者同一天紅細胞用量超過10單位按大量用血履行審核審批手續(xù)。申請前按規(guī)定進行相關實驗檢測，申請時選擇申請類型和用血性質(zhì)，信息系統(tǒng)將自動讀取患者基本信息、臨床診斷、輸血史、妊娠史、血型、最近輸血前檢查結(jié)果等內(nèi)容，臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情、臨床癥狀、失血量和檢查結(jié)果充分評估，準確填寫輸血指征、申請用血日期、血液品種、血量，根據(jù)申請類型履行臨床用血權限和審核、審批程序后打印申請單。輸血科工作站可實時顯示臨床申請相關內(nèi)容，由輸血科臨床醫(yī)師對用血申請進行二次審核與缺陷提示，備血量和預定日期實際用血量比對，超備血量申請則提示臨床請上級醫(yī)生參與會診，說明用血理由。

2.3.2 血液預約、入庫、貯存、續(xù)約與庫存量預警血液庫存量預警分為急救庫存量、紅色、黃色、綠色、正常，信息系統(tǒng)實時顯示血液庫存量所處的預警級別。各血型不同血液成分的正常庫存量設為滿足3天以上日常用血量，臨床科室所顯示的庫存量級別均為實際庫存量減去急救庫存量的預警級別。輸血科根據(jù)臨床用血科室備血申請量和庫存量，及時預約所需血液成分，接收血液制品時仔細核對運輸條件、血液物理外觀、血液標簽信息。入庫時按要求實施信息化入庫。對效期短、特殊輸血等非常規(guī)庫存血液制品實施預約與續(xù)約，系統(tǒng)實時顯示臨床血液預約時間、輸血科預約時間、血液到達時間、發(fā)血時間，超過預定輸血日期未滿足的自動提示臨床是否續(xù)約，防止血液責任性報廢和發(fā)生用血安全事故。

2.3.3 血液標本時限 血液標本應反映患者當前免疫學狀態(tài)，備血時輸血相容性檢測標本應在3d內(nèi)，交叉血標本使用后且不得超過24h，反復多次輸血患者交叉血標本效期為24h，每隔3d的再次輸血應進行不規(guī)則抗體篩查。血液標本實行條形碼準確定位和全程管理。交叉配血和檢測后血標本在2～8℃保存7d，按醫(yī)療廢物處理。

2.3.4 輸血相容性檢測與血液發(fā)放 輸血相容性檢測實行雙人雙崗和批間室內(nèi)質(zhì)量控制，交叉配血試驗同時使用鹽水和非鹽水介質(zhì)試驗。輸血科對審核合格的用血申請實施發(fā)血時，通過掃描申請單條形碼和所發(fā)血液制品獻血碼及成分碼，自動顯示患者輸血前檢測結(jié)果、血標本信息和血液制品信息，生成配血申請單，對交叉配血前血液免疫學檢測或血標本時限不符合要求的系統(tǒng)將自動提示，配血者在實驗室內(nèi)核對輸血申請單、配血申請單和血標本信息后進行交叉配血試驗，避免血液制品帶入污染區(qū)。急救用血在15min內(nèi)發(fā)出第一袋血，配合型輸注履行審核審批、知情告知和授權發(fā)血程序。

2.3.5 血液出庫和領取的核查核對 輸血科發(fā)血后信息系統(tǒng)將自動提示臨床及時領血，臨床用血科室由醫(yī)護人員憑領血憑證領取血液，血液出庫前輸血科工作人員再次核查核對后執(zhí)行血液出庫程序。醫(yī)護人員領血時選擇自己工號進入系統(tǒng)核對血液出庫信息、輸血記錄單和血液制品是否相符，執(zhí)行核對操作，系統(tǒng)將自動實時記錄血液制品出庫與領取情況。

2.3.6 輸血過程監(jiān)測和輸血反應處理 臨床輸注前由兩名醫(yī)護人員在床旁核查核對，嚴密監(jiān)測輸血過程，及時記錄輸血起止時間，回報輸血反應。若發(fā)生輸血不良反應，臨床通過系統(tǒng)給輸血科提示參與調(diào)查處理。信息系統(tǒng)自動記錄血液制品輸注時間、有無輸血反應、反應類型和處理轉(zhuǎn)歸等信息。

3 利用信息化手段對臨床用血全過程和血液質(zhì)量全過程及各環(huán)節(jié)實施全面質(zhì)量管理的監(jiān)督檢查

要堅持原則，追求以制度管理人。醫(yī)務科、輸血科、質(zhì)控科、護理部對臨床用血日常管理、上一個階段整改措施落實情況進行監(jiān)督檢查；充分利用輸血信息系統(tǒng)每月對醫(yī)院臨床用血、合理用血、自體輸血、術中用血、輸血關鍵環(huán)節(jié)、輸血過程質(zhì)量控制指標、輸血病歷進行檢查、統(tǒng)計、分析評價和質(zhì)量考核，在院內(nèi)局域網(wǎng)掛網(wǎng)公示，院周會上通報。臨床用血質(zhì)量考核納入了科室目標管理和科主任目標管理，并與績效掛鉤。臨床用血過程質(zhì)量控制指標可包括輸血前實驗檢測率、輸血前血液免疫學檢測率、申請單合格率與審批率、輸血反應率、輸后療效評價率、有效率與無效輸注原因分析等。

4 對發(fā)現(xiàn)的問題和臨床用血不良事件認真分析原因，持續(xù)改進，在實踐中跟蹤效果，將解決的問題標準化以鞏固成績，遺留下來的問題轉(zhuǎn)入下一個P D C A循環(huán)

處理是PDCA實施的關鍵。醫(yī)院臨床用血管理委員會定期召開工作會議，對臨床用血和質(zhì)量管理的監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核認真總結(jié)經(jīng)驗，汲取教訓，分析問題存在的原因，確認問題的主要原因，提出持續(xù)改進措施，并在實踐中跟蹤實施效果。對已解決的問題標準化，包括技術標準、管理制度和標準化操作規(guī)程，以促進臨床用血管理水平不斷提高。

5 結(jié)語

臨床用血管理的持續(xù)改進是醫(yī)療管理必不可少的環(huán)節(jié)。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應遵循的科學程序，是一個螺旋式提高的動態(tài)過程。臨床用血過程及各環(huán)節(jié)管理都有一個 PDCA循環(huán)，形成一個大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)，互相制約，互為補充的有機整體，上一級的循環(huán)是下一級循環(huán)的依據(jù)，下一級的循環(huán)是上一級循環(huán)的落實和具體化。PDCA循環(huán)作為我們臨床用血管理持續(xù)改進、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的有效工作方法，使思想方法和工作步驟更加條理化、系統(tǒng)化、圖像化，一個循環(huán)解決一部分問題，尚未解決的和新問題入下一循環(huán)，周而復始，具有高效性、科學性、時效性。高質(zhì)量的完美的臨床用血管理是我們不斷追求的目標，因此在實際工作中要應用PDCA原理去思考問題，解決問題，增進管理持續(xù)改進意識，要讓科室人員直接參與管理，堅持目標，常抓落實，不斷提高臨床用血管理水平。只有將可行性高操作性強的管理體系和無形的群體質(zhì)量意識相結(jié)合，才能形成提升臨床用血管理最有效的合力，逐漸形成輕形式、重實效的管理文化。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法[S].2012.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司.輸血管理與持續(xù)改進.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則[S].2011.

[3]李斌,丁碧嵐,石祥宇,等.PDCA循環(huán)在等級醫(yī)院評審中的應用[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,23(6):30-31.

[4]竇佩娥.PDCA循環(huán)法在標本質(zhì)量管理中的應用 [J].吉林醫(yī)學,2013,34(7):1362.

[5]中華人民共和國獻血法(中華人民共和國主席令第93號).1997.

[6]中華人民共和國侵權責任法(中華人民共和國主席令第21號).2009.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術規(guī)范[S].2000.

[8]中華人民共和國衛(wèi)生部.血液儲存要求(WS399-2012)[S].2012.

[9]中華人民共和國衛(wèi)生部.血液運輸要求(WST400-2012)[S].2012.

[10]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法[S].2006.

[11]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范 (WS/T367-2012)[S].2012.

[12]郭永建.《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》之研讀[J].中國輸血雜志,2012,25(6):613-616.

[13]張宗久.中國醫(yī)院評審實務[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:122-126.