郜蔓 于共榮

譫妄是一種急性器質(zhì)性腦綜合征(organic brain syndrome)，是老年人術(shù)后常見和重要的并發(fā)癥［1］。譫妄特點是注意、記憶、定向、知覺、精神運動性行為和睡眠障礙［2］。精神障礙臨床表現(xiàn)輕重不一，有些患者有前驅(qū)癥狀，如焦慮、不安、恐慌、對聲光敏感、失眠、多夢等;精神癥狀輕者僅為理解困難、意識模糊、應(yīng)答緩慢、近事記憶障礙，重者激動不安、有明顯的視幻覺和錯覺、有被害妄想、對治療護理不配合;對時間、地點定向力不全，經(jīng)過相應(yīng)的治療和護理，臨床效果明顯。現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 患者，女，66歲，10余年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛呈間歇性鈍痛，加重10 d?；顒觿诶酆蠹又兀菹⒑罂删徑?。體溫:36.1℃，脈搏76次/min，呼吸 20次/min，血壓 140/90 mmHg。查體:右膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，膝關(guān)節(jié)活動受限:伸直40°屈曲130°。右膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，右側(cè)髕骨研磨實驗陽性、麥氏征陽性、過伸過屈實驗陽性。雙下肢肌力、肌張力正常。患者于2012年3月30日在硬膜外麻醉下行右側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，于術(shù)日夜間出現(xiàn)譫妄。患者表現(xiàn)為激動不安、失眠、意識模糊、答非所問、出現(xiàn)幻覺和錯覺、對治療護理不配合。給予患者規(guī)范化治療及精心護理，于術(shù)后第2天恢復(fù)正常。

1.2 診斷標準 采用CAM精神錯亂評估法［3］。(1)急性起病、病程波動、數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)精神狀態(tài)出現(xiàn)改變;(2)注意力難以集中或無法完成談話;(3)思維無序或?qū)υ捝⒙x題;(4)意識狀態(tài)變化(從警醒到不可喚醒)。若病人有特征(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)，即可診斷為譫妄。CAM是非精神科醫(yī)生使用的評價譫妄手段，此法使用簡便，有很高的敏感性及特異性。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 提高患者手術(shù)的耐受力:(1)提供良好的環(huán)境，保證充足的睡眠，做好病室的清潔、通風(fēng)，指導(dǎo)放松術(shù)，良好的睡眠可以提高機體的免疫力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、安眠藥物。(2)配合醫(yī)生完善各項術(shù)前檢查，嚴格監(jiān)測各項指標，使之控制在最安全的范圍。(3)調(diào)整患者全身狀況，術(shù)前加強營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，補充多種維生素。

2.1.2 心理護理:護士應(yīng)多與患者交流，語氣溫和，講解手術(shù)相關(guān)知識，介紹成功病例，指導(dǎo)術(shù)前相關(guān)配合方法，緩解患者的焦慮與恐懼，調(diào)整患者心、身至最佳狀態(tài)。

2.1.3 術(shù)前準備:入院后指導(dǎo)患者作股四頭肌的收縮練習(xí)，每天3次、每次20 min，以提高股四頭肌的收縮力，增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性;指導(dǎo)患者正確使用便盆、拐杖，教會其正確進行深呼吸、有效咳嗽;術(shù)前1 d常規(guī)備皮，術(shù)前禁食、禁飲8 h。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后觀察與護理:患者大手術(shù)后因失血多、創(chuàng)傷大、麻醉時間長等可使生命體征發(fā)生變化，故須監(jiān)測心電、血壓、脈搏、氧飽合度;鼓勵深呼吸和有效咳嗽，如發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定或不正常及時向醫(yī)生匯報、處理。老年患者體液流失多，早期進食較少，要謹防電解質(zhì)紊亂，同時保持呼吸道通暢，調(diào)整吸氧濃度，氧飽和度應(yīng)保持在95%以上。術(shù)后6 h去枕平臥，抬高患肢20°～30°，以利消除腫脹，維持關(guān)節(jié)功能，即保持患膝中立位。膝屈曲15°～30°，嚴密觀察患肢末梢血運、皮膚溫度、感覺和運動情況，以了解有無神經(jīng)血管受壓。注意傷口滲血及引流液的量，及時復(fù)查血常規(guī)，必要時輸血，防止因血容量不足、腦缺氧導(dǎo)致的譫妄。對合并糖尿病者要常規(guī)監(jiān)測血糖并保持在安全范圍內(nèi)。

2.2.2 減少刺激、注意安全:由于譫妄多在夜晚發(fā)生，發(fā)病突然，夜班護士應(yīng)加強巡視，老年人出現(xiàn)譫妄時往往表現(xiàn)為拒絕配合治療、躁動、自行拆除傷口敷料或引流管、強烈要求下床活動等。如出現(xiàn)上述情況應(yīng)施行專人看護，加放床欄，必要時制動，防止墜床的發(fā)生，保證患者安全。定期修剪指甲，防止抓傷自己和他人，必要時給予適量的鎮(zhèn)靜劑。保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜，監(jiān)護儀器和床頭呼叫鈴聲調(diào)小，盡可能地減少不必要的刺激［4］。

2.2.3 疼痛的觀察與護理:老年人對疼痛的敏感度下降，護士對疼痛的觀察不應(yīng)停留在患者主訴上，而要注意對疼痛的反應(yīng)做綜合分析，講解術(shù)后疼痛的原因和應(yīng)對措施［5］。遵醫(yī)囑按時按量服用止痛藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果，正確評估疼痛的程度。非藥物鎮(zhèn)痛是術(shù)后常用方法，有分散注意力，使用安慰性語言，聽音樂，機體支持等多種方法。

2.2.4 用藥護理:患者經(jīng)非藥物治療措施不能控制其激動與興奮癥狀，給予鎮(zhèn)靜藥物治療，氟哌啶醇，肌注，一般用量為0.5～1 mg，觀察30～60 min，若需要還可重復(fù)。

2.2.5 心理護理:(1)術(shù)后應(yīng)盡量和患者溝通，告之此種不適屬術(shù)后正常反應(yīng)，是短暫的，會逐漸減輕，從而減輕和消除病人焦慮情緒。發(fā)生譫妄應(yīng)反復(fù)講解，并給予一定的暗示，促使他們認知功能恢復(fù)。產(chǎn)生幻覺時耐心解釋，阻止譫妄的發(fā)展，減輕癥狀。(2)及時做好家屬的思想工作，告訴他們此為老年患者術(shù)后常見并發(fā)癥，需要他們配合治療，不需要緊張和驚慌，以免影響患者的情緒。同時，鼓勵家屬主動關(guān)心患者，減輕患者孤獨和焦慮感，以促進早日康復(fù)。

3 康復(fù)訓(xùn)練

3.1 功能鍛煉 (1)手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1天:患肢抬高，做向心性肌肉按摩，被動活動踝關(guān)節(jié)，每2 h 1次，每次5 min，以促進血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成?；枷ビ米灾票M行間斷冷敷，每次60 min，每日2次。冷敷不僅能減少關(guān)節(jié)內(nèi)出血，減輕疼痛，同時由于冰袋的重力作用，還可以使屈曲的關(guān)節(jié)處于伸直位，利于關(guān)節(jié)屈曲畸形的糾正。(2)術(shù)后第2天:患者平臥，盡量伸膝并背伸踝關(guān)節(jié)，加強患肢股四頭肌的靜力收縮練習(xí)，每次收縮5～10 s，休息10 s，每10次為1組，每天完成5～10組。此外患肢可行持續(xù)被動活動器(CPM)功能鍛煉，活動范圍0～30°，活動時間每次45～60 min，每天2次，以后每天增加10°，1周內(nèi)關(guān)節(jié)活動達到90°，2周內(nèi)可達到120°。CPM的優(yōu)點是使關(guān)節(jié)活動比較容易，可有效防止術(shù)后關(guān)節(jié)粘連，縮短恢復(fù)時間，為增強鍛煉效果，在膝關(guān)節(jié)伸屈活動前、后應(yīng)用熱、冷敷。在練習(xí)前將熱水袋置于膝關(guān)節(jié)上進行熱敷30 min，以軟化組織、松弛肌肉;練習(xí)后在膝關(guān)節(jié)上置冰袋冷敷，以減輕局部炎性反應(yīng)，減輕疼痛。(3)術(shù)后第4天:在患肢行被動鍛煉的同時，應(yīng)加強其主動鍛煉。主動伸屈膝關(guān)節(jié)可以減輕患肢術(shù)后腫脹和減少軟組織淤血［6］。指導(dǎo)患者進行直腿抬高運動，但高度不應(yīng)高于30 cm，每5次為1組，每天完成3～6組。方法是先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后將整條腿抬高，維持3～5 s后將腿放下，并完全放松。(4)術(shù)后5～7 d:壓膝練習(xí)，此練習(xí)主要是針對患膝不能伸直的患者。方法:將患肢盡量伸直放于床上，將足跟用軟墊墊起5～10 cm，用雙手將患膝用力下壓，力度應(yīng)以患者能忍受疼痛為宜，每次3～5 min，每3次為1組，每天做5組。壓腿練習(xí)方法:開始時可在床邊進行，患者坐于床邊，雙腿借重力作用自然垂到床下，然后用健側(cè)小腿將患側(cè)小腿用力向后壓，用力大小以患者能夠忍受為宜，并保持2～3 min，每10次為1組，每天做3～5組，以增加屈膝角度。(5)術(shù)后8～14 d:此期主要是加強患肢在不負重狀態(tài)下的主動運動，可用助行器進行訓(xùn)練。方法是:患者用雙手握住助行器，身體站立目視前方，先向前移動助行器，然后再移動健側(cè)下肢，最后移動患側(cè)下肢，每次30 min，每天3～5次，注意應(yīng)用助行器時加強防護，避免摔倒。

3.2 出院后的康復(fù)訓(xùn)練 患者出院時膝關(guān)節(jié)往往伴有不同程度的功能障礙，應(yīng)指導(dǎo)患者除進行住院期間的鍛煉外，還要加強患肢負重能力及平衡能力的訓(xùn)練，擴大關(guān)節(jié)的活動范圍及運動量。可進行上下樓梯鍛煉，早期可依靠拐杖和健側(cè)下肢支撐上下樓梯，患肢從部分負重過渡到全部負重，此時關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織固定較牢固，不易發(fā)生脫位，但應(yīng)注意上樓時健側(cè)先上，下樓時患側(cè)先下，并且要有人保護，以防摔倒。鼓勵患者獨立完成日常生活中各項動作，如騎自行車進行蹬車訓(xùn)練，以促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

4 體會

老年患者機體狀況差、耐受力低、據(jù)估計來醫(yī)院就診的老年患者中約有10% ～30%在住院時出現(xiàn)譫妄［7］。全體醫(yī)護人員的緊密合作是預(yù)防譫妄的有效方法［8］。本文對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)譫妄患者術(shù)前、術(shù)后進行認真分析與總結(jié)，制訂出相應(yīng)的護理措施，從而減輕和縮短了譫妄的癥狀和發(fā)病時間?；颊哂谛g(shù)后第2天意識、認知功能和注意力恢復(fù)正常，2周后順利出院，無其他護理并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)活動度達到120°，療效滿意。

［1］馬長松，馬春野.老年人術(shù)后分析［J］.中國老年學(xué)雜志，1999，19(2):72-73.

［2］郭艷秋，李薇，王麗莉.老齡患者譫妄淺析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2000，2(2):109.

［3］史成梅，盧永江，王東信.老年病人的術(shù)后譫妄［J］.中外醫(yī)療，2009(19):174-175.

［4］徐建青.老年病人術(shù)后譫妄［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，1996，17(2):109.

［5］李娜，許秀峰.老年患者術(shù)后譫妄的研究進展［J］.中國老年學(xué)雜志，2008，28(18):1867-1869.

［6］萬斌，呂征，呂天潤.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期主動伸屈膝關(guān)節(jié)對康復(fù)速度的影響［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(5):323-325.

［7］周薇，馮俐.老年肺炎合并譫妄的臨床分析［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2009，23(4):286-288.

［8］王小濱，黃工怡，李維斌.老年患者手術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2003，22(2):126-128.