張勁松 李琳

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)和深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)2 大類，是同一種疾病在不同部位的2種表現形式。隨著病理生理研究的深入和診斷策略的改進，以往對于VTE尤其是PTE“少發(fā)病、罕見病”的認識得到了根本的轉變，VTE的發(fā)病率在心血管系統疾病中占第3位，是僅次于冠心病和高血壓的“多發(fā)病、常見病”，在老年人中發(fā)病率更高［1］。隨著我國人口老齡化程度不斷加深，老年人的健康問題受到更多的關注，本文對老年人VTE的流行病學作一綜述。

1 老年人VTE的流行病學特征

1.1 總發(fā)病率和患病率 僅僅國外少數幾個國家報道了大規(guī)模人群VTE的發(fā)病率:在美國，目前報道的VTE發(fā)生率為每年0.71‰ ～1.17‰，成年人每年VTE的發(fā)病率接近1%，其中2/3患者表現為DVT，l/3患者表現為伴有或不伴有DVT的PTE。而依據PTE死亡率推算，美國每年新發(fā) PTE患者達650000 ～ 700000 例［2］。 Cohen等［3］發(fā)現歐洲6個國家非致命性VTE發(fā)病數為761679例，其中DVT 465715例，PTE 295982例，推測DVT和PTE發(fā)病率分別為1.48‰和0.95‰，其中法國PTE年發(fā)?。?00000例，英國住院患者中每年PTE患者約65000例，而在意大利每年新發(fā)生的PTE病例＞60000例。國內尚無關于VTE發(fā)病率的確切資料，但進入21世紀以來國內VTE尤其是PTE的發(fā)病率明顯增高，1995年以前國內少有 PTE報道，而2002年以來僅首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院每年均超過200例患者診斷為PTE，這一趨勢歸因于臨床醫(yī)師對PTE認識的不斷深入而非PTE實際患病率的增加。由于PTE臨床癥狀不典型，甚至部分PTE患者無任何臨床癥狀，PTE的確切患病率難以評估，國內阜外醫(yī)院連續(xù)900例尸檢資料證實，肺段以上PTE占心血管疾病的11.0%。因而推測PTE的患病率可能遠遠高于其發(fā)病率。

1.2 年齡 高齡作為VTE高發(fā)的獨立危險因素已得到了廣泛共識，雖然老年人的確切定義仍存在爭議(WHO及發(fā)展中國家老年人指年齡≥60歲，而發(fā)達國家老年人指年齡＞65歲)，但隨著年齡的增加VTE的發(fā)病率也不斷增加。大量研究表明VTE的發(fā)病率隨著年齡呈指數增長，從＜15歲的＜0.05‰到80歲的5‰［4］，這種趨勢很大程度上歸咎于老年人的高凝傾向。另外，隨著年齡增加，老年人伴隨基礎疾病增多，而這些疾病往往是DVT和PTE的真正危險因素。當年齡＞60歲，老年人的DVT發(fā)病率急劇增加。White等［1］指出＜15歲人群 DVT年發(fā)生率僅為5/10萬以下;而＞80歲老年人DVT的年發(fā)生率則在450～600/10萬。尸檢資料［5］亦證實，兒童PTE占心血管病尸檢數約為3%，＞60歲者可達20%。

1.3 性別 VTE的性別差異盡管長期以來被認為與口服避孕藥及雌激素替代治療有關，但多組數據表明VTE是否與性別有關目前還存在爭議:一組＜40歲年齡組資料表明女性DVT的發(fā)病率比同齡男性高10倍，且經過年齡標化后，患者的男女性別比值仍為 1.24［6］;但 Anderson等［7］研究表明，盡管使用口服避孕藥和絕經以后的激素替代療法，不同性別之間VTE的發(fā)生率無明顯差別，而Silverstein等公布的數據:年齡＞45歲的人群，VTE發(fā)生率男性高于女性，分別為1.3‰和1.1‰。目前尚無關于老年人VTE發(fā)病率性別差異的數據，但學者普遍認為老年人群中男性VTE總發(fā)病率與女性相當。

1.4 種族和地域 靜脈血栓形成的發(fā)病率存在種族和地域差異，研究表明亞洲人的VTE發(fā)病率低于美洲人和歐洲人，而白種人尤其是高加索人的發(fā)病率要高于黃種人及黑種人［8］，這種發(fā)病率的種族和地域差異除了后天性的危險因素外，主要與遺傳因素有關:如活性蛋白C、蛋白 S及抗血栓素 III遺傳缺陷。近年來凝血因子 V Leiden(FVL)基因突變是研究最多的VTE相關基因［9］，FVL 基因 G1691A 突變，可能是高加索人群VTE發(fā)生率較高的原因之一，其人群歸因風險可達17.0%，而美裔非洲人、澳大利亞人以及亞洲人群中，該基因突變很少見，我國人群中FVL突變頻率也較低。上述關于種族和地域差異的數據多來源于總體人群研究，尚缺乏經年齡分層的發(fā)病率資料，一般認為，老年人的種族和地域差異與總體人群相同。

1.5 季節(jié)因素 不同季節(jié)對VTE的發(fā)病有不同影響，通常冬天的發(fā)病率高于夏天，但缺乏大規(guī)模臨床研究證實，僅Boulay等［10］研究了法國入院患者的VTE發(fā)病率，發(fā)現冬季因為VTE住院的患者比夏季高約10% ～15%，其主要原因為氣候寒冷導致患者運動減少，老年人的VTE發(fā)病率亦冬季高于夏季，除了冬季運動減少外，老年人冬季基礎疾病高發(fā)也是重要的因素之一。

1.6 好發(fā)部位 靜脈血栓的好發(fā)部位是靜脈瓣和靜脈竇，特別是深靜脈，如腓靜脈、腘靜脈、股靜脈、髂靜脈、盆腔靜脈等。來自國際血栓與止血協會的一組數據［11］:5261例疑似靜脈血栓患者行多普勒超聲檢查，確診為DVT的患者中雙下肢之間的發(fā)病率無顯著差異。老年人中下肢DVT的好發(fā)部位與此類似，但PTE的比例顯著高于年輕人。Longo等［12］報道310例內科住院的靜脈血栓患者中，年齡＞65歲組有12%發(fā)生PTE，中青年組為7%。

2 危險因素

2.1 創(chuàng)傷 創(chuàng)傷是VTE的主要危險因素之一，下肢骨折的VTE發(fā)病率更高，尸檢發(fā)現脛骨骨折45% ～60%、髖骨骨折50% ～75%、脊髓損傷50%～100%的患者發(fā)生DVT［13］，創(chuàng) 傷 患 者 約 15% 并 發(fā)PTE。骨盆骨折 25%，脊柱骨折14%的患者并發(fā)PTE。然而老年人VTE中創(chuàng)傷患者的比例較年輕人低，其活動減少是重要因素之一。

2.2 手術 不同種類手術時靜脈血栓的發(fā)生率為:腹部 14% ～19%，胸部 26% ～65%，前列腺24%～51%，髖關節(jié)置換術為50%～70%，而脊髓損傷引起癱瘓者VTE發(fā)病率高達75% ～80%［14］。由于老年人是各種腫瘤的高發(fā)人群，癌癥手術后的患者VTE發(fā)病率顯著增加。Geerts等［15］發(fā)現:年齡 ＜40 歲，無其他危險因素的小手術患者術后腓腸肌DVT、髂股靜脈 DVT，臨床 PTE及致死性PTE的比例分別為2%、0.4%、0.2%及＜0.1%;而年齡＞60歲的患者，接受小手術后比例分別為:20% ～40%、4% ～8%、2% ～4%及0.4% ～1.0%;如老齡患者行髖關節(jié)或膝關節(jié)術后，腓腸肌DVT、髂股靜脈 DVT，臨床 PTE及致死性PTE的比例分別高達40% ～80%、10% ～20%、4% ～10%及0.2% ～5.0%。

2.3 制動 病理情況下制動(如創(chuàng)傷后的臥床休息、手術后的下肢制動)的發(fā)病率如上文所述，正常情況下的制動包括長期臥床、肢體固定姿勢不活動，如長途乘車、乘飛機等［16］。老年人特別是體質虛弱的老年人下床活動明顯減少，是老年人VTE高發(fā)的重要因素，而長途乘車、乘飛機誘發(fā)的DVT，即經濟艙綜合征在老年人群中比例相對較低。在國內，長時間上網或打麻將也是DVT的誘因，已有多例臨床報道“麻將腿”誘發(fā)的PTE，雖然缺少確切的流行病學依據，但其誘發(fā)的DVT多發(fā)生于棋牌室空氣流通差的吸煙環(huán)境，且長時間打麻將后下肢循環(huán)受阻，因而老年人的娛樂方式和環(huán)境應引起人們更多的重視。

2.4 下肢血管因素 隨著年齡的增高，老年化血管病比例亦增高，老年人血管退化，血管內皮下間質膠原含量增多，彈性蛋白紊亂與斷裂，是老年人VTE高發(fā)的病因之一。在我國血栓性靜脈炎和靜脈曲張是下肢DVT的最主要原因。國內2組關于外周血管疾病患者的大規(guī)模流行病學分析:一組對國內35家醫(yī)療單位75140例外周血管疾病患者的分析發(fā)現，深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%，另一組4395例外周血管疾病患者中，深靜脈炎高達19.6%，而51% ～71%下肢DVT的患者可能發(fā)生PTE。另外，髂靜脈受髂動脈壓迫造成靜脈回流障礙和下肢靜脈高壓，即髂靜脈壓迫綜合征(Cockett綜合征)，也是下肢深靜脈血栓的重要潛在因素。而老年DVT患者中Cockett綜合征的發(fā)生率為58.13%，明顯低于中青年組的80.4%。

2.5 內科基礎病 內科基礎病增多是老年人易患VTE的重要因素之一，諸多內科疾病均與VTE的發(fā)生相關，如呼吸衰竭、慢性支氣管炎、肺源性心臟病、冠心病、糖尿病、心肌梗死和腦卒中等，這些疾病的發(fā)病率都隨著年齡的增高而增高，其中以急性心肌梗死和腦卒中與VTE更為密切，Leizorovicz等［17］在一項預防內科疾病患者DVT發(fā)生的研究中指出，急性心肌梗死患者的DVT發(fā)生率為3.9%;如未采取任何預防措施，因急性腦卒中而偏癱的患者2周內DVT的發(fā)生率可高達50%，而總的VTE的發(fā)生率在充血性心力衰竭、急性心肌梗死、腦卒中(有下肢癱瘓)分別是 12%、5% ～35%和30% ～60%。

2.6 腫瘤 惡性腫瘤是VTE的獨立危險因素，老年人隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增高，VTE的發(fā)生率也升高。有學者分析了66329例結腸癌患者，靜脈血栓總的年發(fā)生率為3%，而老年人VTE的發(fā)生率高達15%，并且易反復發(fā)作［18］。研究表明，10%所謂原因不明的“特發(fā)性PTE”患者隨后發(fā)現惡性腫瘤，根據尸檢資料，胰腺癌患者35%，肺癌20%，泌尿道癌19%，結腸癌15%，胃癌 16%，乳腺癌 15%合并PTE［19］。臨床上，部分腫瘤患者以靜脈血栓為首發(fā)癥狀，這種現象在＞80歲老年患者可達18%。惡性腫瘤與血栓的關系密切而復雜。其致栓機制包括:腫瘤細胞表達和分泌促凝物質;腫瘤組織的機械性壓迫使靜脈阻塞;機體對腫瘤產生應激反應;因病情所限，活動、攝食減少及手術、化療及放療等治療的影響。

3 復發(fā)率

VTE治愈后隨著時間延長，復發(fā)率呈升高趨勢。Prandoni等［20］在對355例DVT患者的前瞻性研究中發(fā)現VTE 6月以后的復發(fā)率為 8.6%，8年以后的復發(fā)率為30.3%，Heit等結論與此類似:VTE 6月的復發(fā)率為10.1%，1年以后為12.9%，10年以后為30.4%，而＞60歲患者與＜60歲患者復發(fā)率無顯著差異。就復發(fā)類型而言，Murin等［21］研究發(fā)現 86% 的 DVT復發(fā)仍是DVT，66%的PTE復發(fā)仍是PTE，老年人與年輕人也無顯著差異。

4 并發(fā)癥

VTE的主要并發(fā)癥包括血栓形成后綜合征(PTS)、復發(fā)以及抗凝導致的出血等，而PTS是VTE的最重要并發(fā)癥，典型表現為患肢疼痛、腫脹，站立或活動后加重而抬高患肢后緩解，嚴重者可發(fā)生靜脈潰瘍，發(fā)生VTE的患者有23% ～60%并發(fā) PTS［22］。老年患者并發(fā) PTS的確切發(fā)病率未見報道，2個研究發(fā)現隨著年齡的增加發(fā)生PTS的風險亦增加，而部分研究并沒有發(fā)現年齡與并發(fā) PTS的關系，甚至Tick等發(fā)現隨著年齡的增長 PTS發(fā)生的風險降低，其原因尚不明確。因而目前資料表明:年齡與發(fā)展到PTS之間無絕對關系。

5 死亡率

DVT住院的死亡率為7%～15%。死亡原因為:惡性腫瘤、PTE、急性心肌梗死、心衰、缺血性卒中。而這些原因本身亦在老年人多發(fā)，因而老年人死亡率要遠高于年輕人［23］。合并PTE時死亡率更高，大約1/5的PTE患者在栓塞1 h內即可出現突發(fā)死亡。在西方國家，PTE的病死率占全部疾病死亡原因的第3位，僅次于腫瘤和心肌梗死。ICOPER的PTE多中心臨床試驗中，PTE的3月內病死率為17.4%。而MAPPET研究中，住院的急性PTE患者的病死率可達31%。

綜上所述，老年人VTE發(fā)病率遠高于年輕人，尤其PTE發(fā)病率高，且冬季較夏季易發(fā)，其手術史、腫瘤、長期臥床及合并內科基礎疾病為其危險因素，“麻將腿”是國內老年人VTE的特有誘因之一。雖然目前沒有明確證據證實老年人復發(fā)率及PTS發(fā)生率較年輕人高，但老年人VTE的死亡率高，因而老年人的VTE相關問題應該受到更多的重視。

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