張 琦

(上海市口腔病防治院，上海 200001)

口腔科與一般門診就其工作規(guī)律而言，存在其自身的特點(diǎn)，如患者多、周轉(zhuǎn)快、流動(dòng)性大和病情隱蔽等，加之疾病的各種操作治療大多需在口腔內(nèi)進(jìn)行，使口腔門診的醫(yī)務(wù)工作者成為感染疾病的高危人群［1］。因此，在口腔科診療過(guò)程中加強(qiáng)自身防護(hù)，有效減少職業(yè)危險(xiǎn)因素?fù)p害，保障職業(yè)安全，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)防和控制口腔疾病診療過(guò)程中的交叉感染具有重要意義。我院近年來(lái)建立起一套完整的口腔科護(hù)士職業(yè)防護(hù)制度，對(duì)護(hù)士職業(yè)暴露的原因進(jìn)行分析總結(jié)，并采取相對(duì)應(yīng)的管理辦法，收到了很好的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院口腔門診主要由口腔內(nèi)科、口腔修復(fù)科和口腔外科為主要功能科室。其中口腔內(nèi)科臨床醫(yī)師23名，護(hù)士10名，完成年門診量共87455例次;口腔修復(fù)科臨床醫(yī)師9名，護(hù)士5名，完成年門診量27508例次;口腔外科臨床醫(yī)師3名，護(hù)士4名，完成年門診量29661例次。臨床護(hù)士工作職責(zé)包括接待患者，配合醫(yī)師進(jìn)行口腔治療操作，醫(yī)療廢棄物的處理等。為避免或減少護(hù)士職業(yè)危害，我院針對(duì)各科室護(hù)士的臨床操作特點(diǎn)建立起一套口腔門診護(hù)士的職業(yè)防護(hù)制度。

2 口腔門診職業(yè)防護(hù)制度

2.1 護(hù)士專業(yè)培訓(xùn)制度 提高護(hù)士對(duì)職業(yè)防護(hù)重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)，主動(dòng)學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識(shí)和具體措施的實(shí)施方法?？剖叶〞r(shí)組織對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)和消毒隔離制度的學(xué)習(xí)，對(duì)各項(xiàng)技術(shù)的操作規(guī)程包括口腔門診各科室的護(hù)理配合操作等基本技術(shù)熟練掌握，實(shí)施過(guò)程中做到自覺(jué)自律。同時(shí)可配合多媒體課件，集文字、聲音和圖片等傳播手段為一體，將各種教學(xué)信息按一定的教學(xué)策略有序結(jié)合起來(lái)，以達(dá)到培訓(xùn)效果。

2.2 護(hù)士個(gè)人防護(hù)制度 WHO提出，洗手是預(yù)防感染傳播最經(jīng)濟(jì)、最有效的措施，正確的衛(wèi)生洗手步驟是重點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員洗手依從性是關(guān)鍵。為防止交叉感染，必須執(zhí)行洗手后再戴手套，應(yīng)養(yǎng)成用鉗子取污染針頭和尖銳物的習(xí)慣，盡量減少刺傷皮膚的機(jī)會(huì)。在接觸患者的血液、唾液以及處理患者用過(guò)的敷料器械時(shí)應(yīng)戴手套，摘除手套后嚴(yán)格洗手，操作時(shí)戴好口罩及防護(hù)眼鏡。

2.3 規(guī)范臨床操作制度 嚴(yán)格口腔門診各項(xiàng)操作規(guī)程，保持寬敞、明亮的工作環(huán)境。在處理銳器之前，不可將其除鞘、折彎、折斷或拆解針具。在使用銳器的場(chǎng)所，需配有盛裝銳器的容器，并且不可裝滿［2］。在公共場(chǎng)所，盛裝銳器的容器必須放置安全，一旦發(fā)生手被銳器傷害后先緊急處理，再根據(jù)具體情況決定是否用藥或上報(bào)。

2.4 藥物及其他物品的管理制度 經(jīng)常接觸甲醛或戊二醛的門診護(hù)士，要求上班時(shí)必須戴手套。消毒制劑現(xiàn)配現(xiàn)用，甲醛使用按照配制方法，明確注意事項(xiàng)。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品領(lǐng)取后要妥善保管，放置在清潔干燥的環(huán)境中，嚴(yán)禁重復(fù)使用，污染后的物品必須消毒后才能送后勤部門處理。對(duì)不符合要求的用物和操作器械要及時(shí)更換和添補(bǔ)，如銹蝕的刀、剪、鉗等器械和其他用物。

2.5 器械消毒滅菌制度 口腔科器械應(yīng)采用高效消毒劑滅菌，一般器械都可采用高壓蒸汽滅菌，不耐熱的可采用2%戊二醛浸泡消毒，浸泡時(shí)間在10 h。用過(guò)器械在滅菌前應(yīng)徹底清洗，嚴(yán)格遵循消毒、清洗和滅菌的原則，浸泡滅菌的器械在使用前應(yīng)用生理鹽水徹底沖洗［3］。手機(jī)配備足夠的周轉(zhuǎn)數(shù)，實(shí)行一人一機(jī)一用一滅菌。

2.6 診室環(huán)境監(jiān)測(cè)制度 口腔門診患者在檢查治療前先用1%過(guò)氧化氫或氯已定漱口，可使口腔內(nèi)微生物數(shù)量明顯下降，從而使空氣中的微生物數(shù)量下降。定期通風(fēng)換氣，空氣消毒 ，診療室每日用紫外線消毒30 min，紫外線燈管距地面距離1.5～2.0 m，并每月用紫外線試紙監(jiān)測(cè)其消毒強(qiáng)度。地面用0.2%速效凈每日3次拖地。

3 結(jié)果

自2011年6月我院實(shí)施職業(yè)防護(hù)制度以來(lái)，臨床護(hù)士未發(fā)生重大職業(yè)傷害事件，與護(hù)士相關(guān)的醫(yī)療糾紛比從前有明顯的改善。

4 討論

4.1 口腔內(nèi)科護(hù)士的職業(yè)防護(hù)管理 口腔內(nèi)科主要包括口腔檢查，齲病、牙體硬組織非齲性疾病、牙髓病及根尖周病、兒童牙病、牙周組織病以及口腔黏膜病等。因此在日常工作中，口腔內(nèi)科的患者流動(dòng)性大，護(hù)理內(nèi)容多樣、復(fù)雜，更容易在一些微不足道的環(huán)節(jié)發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，這就需要我們對(duì)潛在的和客觀存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行系統(tǒng)地連續(xù)識(shí)別和歸類，并分析產(chǎn)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事故的原因。

4.1.1 加強(qiáng)藥物管理，降低有害氣體不良反應(yīng) 口腔內(nèi)科牙髓治療常用藥物對(duì)人體的危害如樟腦酚液、三氧化二砷糊劑、丁香油酚、氧化鋅丁香油糊劑及根管塑化液等，這些藥物具有難聞的刺鼻氣味，對(duì)呼吸道、鼻、眼和皮膚有強(qiáng)烈刺激性，長(zhǎng)時(shí)間接觸可產(chǎn)生頭暈、惡心，甚至引起皮炎和過(guò)敏。對(duì)刺激性強(qiáng)、易揮發(fā)的消毒劑和口腔科易揮發(fā)材料應(yīng)密閉存儲(chǔ)，防止濺溢或外溢。每日經(jīng)過(guò)消毒擦拭處理后的房間應(yīng)定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)換氣，防止刺激性的氣體對(duì)工作人員呼吸道的刺激。

4.1.2 合理操作補(bǔ)牙材料，減少汞污染 通常牙齒充填材料有銀汞合金和樹(shù)脂。汞對(duì)人體的危害是眾所周知的，空氣中汞的允許含量為20～100 μg/m3，汞的污染對(duì)醫(yī)護(hù)人員而言，主要是通過(guò)汞蒸氣從呼吸道或通過(guò)皮膚直接接觸而受到影響，引起頭痛、眩暈、鼻炎、咽炎、耳痛、重聽(tīng)、易流口水、眼及口腔黏膜發(fā)生炎癥等［4］。此外，從口腔內(nèi)清除的銀汞合金殘?jiān)?，被排入下水道，可使附近的水源受到污染。因此，調(diào)制汞應(yīng)在單獨(dú)的裝有抽風(fēng)設(shè)備的房間，在密閉的操作箱內(nèi)完成。充填后剩余的銀汞合金要收集在盛有飽和鹽水或生油的器皿內(nèi)，其深度要求 ＞17 cm［2］;禁止在診室內(nèi)的飲食行為，有利于進(jìn)入體內(nèi)汞的排泄。而樹(shù)脂的充填需紫外線光固化燈的作用，若長(zhǎng)期不佩戴護(hù)目鏡易造成紫外線對(duì)眼睛的傷害。

4.1.3 注意空氣流通，避免環(huán)境污染 口腔內(nèi)科的治療必須大量使用高速渦輪手機(jī)和超聲潔牙機(jī)等，其所產(chǎn)生唾液、血液和微生物的飛沫在空氣中漂浮，并很快沉積到地板、操作環(huán)境表面、患者或工作人員身上，而氣溶膠為直徑小于10 μm的顆粒，在空氣中可存留較長(zhǎng)時(shí)間且可被吸入呼吸道，這無(wú)論對(duì)工作人員還是患者，無(wú)疑是一種威脅。這些設(shè)備在使用時(shí)會(huì)產(chǎn)生噪聲刺激，長(zhǎng)期處在大于90 dB的醫(yī)療環(huán)境中，可使交感神經(jīng)亢進(jìn)，聽(tīng)覺(jué)感受器進(jìn)行性病變，導(dǎo)致焦躁、耳鳴、血壓增高和失眠等癥狀［3］。因此，護(hù)士在配合醫(yī)師四手操作時(shí)要帶好防護(hù)面罩，它不僅可以防止物理性的損傷，也可以防止飛沫的危害，起到防止碎屑、唾液、飛濺的化學(xué)物質(zhì)和其他氣化物質(zhì)的危害作用。同時(shí)還要在燈架、手柄、開(kāi)關(guān)、頭托、手機(jī)和托架等處用防護(hù)罩。防護(hù)罩定期拆下，用0.2%速效凈浸泡消毒30 min，清洗晾干備用。

4.2 口腔修復(fù)科護(hù)士的職業(yè)防護(hù)管理 口腔修復(fù)的主要臨床工作是義齒修復(fù)，要經(jīng)過(guò)口腔檢查、基牙預(yù)備、印模采取、灌注模型、義齒制作、磨光和裝戴等過(guò)程，除去義齒的制備、取模和灌模時(shí)會(huì)產(chǎn)生大量粉塵微粒以及揮發(fā)性氣體外，護(hù)士長(zhǎng)期的椅旁護(hù)理容易產(chǎn)生疲憊感。根據(jù)修復(fù)科的工作特點(diǎn)，醫(yī)師在牙體制備時(shí)需要護(hù)士進(jìn)行椅旁護(hù)理，包括吸唾和印模調(diào)拌等，同時(shí)每天為大量義齒患者提供咨詢、接診、安排和健康宣教等服務(wù)，使護(hù)士時(shí)常穿梭于醫(yī)師和患者之間，每時(shí)每刻都處于緊張狀態(tài)。再加上義齒修復(fù)費(fèi)用較昂貴需全額自費(fèi)，溝通困難的患者自然增多，這些極易造成護(hù)士的心理和生理疲勞。因此，護(hù)士要不斷提高心理適應(yīng)和心理承受能力，加強(qiáng)自身素質(zhì)修養(yǎng)，克服個(gè)性弱點(diǎn)，用職業(yè)道德、角色約束個(gè)人的情緒沖動(dòng)，從而轉(zhuǎn)移來(lái)自各方面的不良心理因素，減少心理疲勞的發(fā)生。另外，由于修復(fù)義齒門診量大，口腔診室的空氣中含有多種病原微生物，要求上班后打開(kāi)門窗選用自然風(fēng)來(lái)凈化空氣，每日診療結(jié)束后對(duì)診室環(huán)境進(jìn)行清潔消毒。

4.3 口腔外科護(hù)士的職業(yè)防護(hù)管理 口腔外科主要包括各類牙齒的拔除、牙槽骨修整、頜骨囊腫摘除及完全性骨埋伏阻生牙手術(shù)拔除等各種頜面部外科小手術(shù)。由于口腔外科幾乎每個(gè)操作患者都需要局部麻醉，而麻藥針筒的準(zhǔn)備及最后的污物處理屬于護(hù)士職責(zé)，針刺損傷就成為口腔外科護(hù)士最常見(jiàn)的職業(yè)危險(xiǎn)因素，其危害不僅限于針刺損傷本身，還可以傳播疾病。

4.3.1 嚴(yán)格規(guī)范操作，防止銳利器械的傷害 口腔外科臨床中使用的器械大多為銳利的針頭和刀片、縫針等金屬銳器，醫(yī)護(hù)人員在清洗、消毒及使用過(guò)程中不慎可能造成刺傷、割傷。據(jù)報(bào)道，英國(guó)所有醫(yī)護(hù)人員的針頭刺傷及銳器損傷中，護(hù)士所占比例為37%，而56.4%的銳器損害發(fā)生在針頭及銳器的操作使用者，對(duì)于針頭及銳器的用后處理不當(dāng)同樣是引起銳器損傷的一個(gè)重要因素，20%的銳器損傷是由盛放銳器的盒子暴露出銳器造成的［5］。本研究表明，護(hù)士因職業(yè)的特殊性，每天在操作時(shí)，均有皮膚損傷的可能，銳器刺傷是導(dǎo)致職業(yè)性感染的最主要途徑。因此，建立預(yù)防銳器傷害管理組織是實(shí)施銳器傷害管理的根本保證。當(dāng)發(fā)生手被銳器刺傷，立即從傷口周圍擠出受傷部位的血液，小傷口用流動(dòng)水沖洗5 min，大傷口用生理鹽水反復(fù)沖洗干凈，然后用0.5%碘伏或75%乙醇消毒傷口并包扎，如果情況嚴(yán)重再向上級(jí)部門報(bào)告。

4.3.2 遵守消毒隔離制度，防止病毒交叉感染 目前，對(duì)所有就診的口腔患者，治療前常規(guī)查乙型肝炎病毒(HBV)標(biāo)志物尚且做不到，HBV攜帶者、乙型肝炎患者就在治療、護(hù)理的不經(jīng)意中使護(hù)士受到感染。HIV主要是通過(guò)血液、黏液、陰道分泌物和母嬰傳播，且已在人牙髓組織中檢出［6］。HIV也可通過(guò)唾液、血液使口腔科護(hù)士受到職業(yè)性侵襲，雖發(fā)生率極低，但帶來(lái)的一系列醫(yī)療、社會(huì)和倫理方面的問(wèn)題，不得不提醒我們予以特別重視。因此，對(duì)患者的病毒感染情況就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)，必要時(shí)進(jìn)行病毒學(xué)檢測(cè)，在醫(yī)務(wù)人員中進(jìn)行HBV、HIV等病毒的篩查工作，對(duì)指征陽(yáng)性者應(yīng)避免其與患者的直接接觸。

5 小結(jié)

護(hù)士職業(yè)性危害的防護(hù)已引起國(guó)內(nèi)外同行的普遍關(guān)注，特別是口腔科護(hù)士職業(yè)危害的防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格的自我防護(hù)不僅可避免自身遭受疾病的侵襲，同時(shí)可減少患者的醫(yī)院感染。只有全面認(rèn)識(shí)到職業(yè)相關(guān)性的危害因素，把發(fā)生護(hù)理不安全事件后的消極處理，變?yōu)樽o(hù)理不安全事件發(fā)生前的積極預(yù)防，一旦發(fā)生護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，才能處理更全面、更科學(xué)。

［1］劉微微.淺談口腔科護(hù)士職業(yè)性危害的防護(hù)措施［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(10):34-35.

［2］張秀英.口腔科護(hù)士的職業(yè)相關(guān)危害及防護(hù)對(duì)策［J］.天津護(hù)理，2008，16(2):119-120.

［3］陳義珊，刁連娣，黃曉芬.淺談標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施在門診口腔科護(hù)理防護(hù)中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(14):116-117.

［4］史富萍.口腔科護(hù)士職業(yè)暴露的危險(xiǎn)與防護(hù)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(23):3233.

［5］姚志清，葉發(fā)明，張芳.口腔?？漆t(yī)院尖銳器械使用的安全管理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(21):1949-1951.

［6］李秀娥，李華，李培軍，等.對(duì)非口腔專業(yè)新上崗護(hù)士在職培訓(xùn)的實(shí)踐［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009，9(12):59-60.