邵 淵，陳陽靜，閆利英，張少強，白艷霞(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061;通訊作者，E-mail:chenyangjing@163.com)

甲狀腺切除手術中喉返神經(jīng)損傷是其并發(fā)癥，一側損傷可引起聲音嘶啞，雙側損傷可造成誤吸、呼吸困難，甚至窒息死亡。如何在術中避免損傷喉返神經(jīng)是甲狀腺手術的重點之一，手術中將其解剖保護后再行腺葉切除是目前普遍認可的觀點［1］，我院自2009-02～2012-12收治甲狀腺手術患者252例，術中均成功探查喉返神經(jīng)，現(xiàn)將其資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

252例患者中，男121例，女131例;年齡21-75歲，中位年齡41.6歲。病史中無意發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫塊175例，甲狀腺功能亢進由內(nèi)分泌科轉(zhuǎn)至本科治療25例，體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊31例，因頸前區(qū)壓迫感行B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺包塊21例。術前均行頸部CT檢查、甲狀腺B型超聲檢查和纖維喉鏡檢查，所有病例未發(fā)現(xiàn)聲帶活動異?；颊?。術后病理報告為結節(jié)性甲狀腺腫137例，甲狀腺腺瘤64例，甲狀腺功能亢進25例，甲狀腺癌26例。

1.2 手術方法

手術均采用全身麻醉方法，于胸骨上窩兩橫指處沿頸部皮紋行領式橫切口，長度約6 cm。切開皮下組織、頸闊肌后用電刀沿頸闊肌向上分離皮瓣至甲狀軟骨中段，向下至胸骨上窩。沿頸前正中區(qū)白線分離帶狀肌至甲狀腺假被膜，用甲狀腺拉鉤沿甲狀腺假被膜向外側牽拉暴露甲狀腺腺葉。仔細用手指探查甲狀腺腫物的位置、甲狀腺上極及下極，循側葉中外解剖甲狀腺中靜脈并結扎。掀起甲狀腺側葉向甲狀腺上極分離，暴露甲狀腺上動靜脈后緊貼甲狀腺上極結扎。分離甲狀腺下極并結扎甲狀腺最下靜脈。繼續(xù)用甲狀腺拉鉤向外側牽拉甲狀腺假被膜，組織鉗向下牽拉甲狀腺上極，向內(nèi)側牽拉甲狀腺側葉。顯露上甲狀旁腺并分離保護后進入到解剖喉返神經(jīng)階段。根據(jù)不同的情況，我們分三種路徑解剖喉返神經(jīng):①于甲狀腺下極下方氣管食管溝向外側旁開約0.5-1 cm分離喉返神經(jīng)，沿神經(jīng)走行向上分離甲狀腺組織，仔細觀察甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的關系并結扎甲狀腺下動脈，繼續(xù)向上分離至環(huán)甲關節(jié)入喉處。②對于部分巨大甲狀腺包塊不易解剖甲狀腺下極的患者采用向內(nèi)側牽拉甲狀腺側葉，向內(nèi)下牽拉甲狀腺上極，向內(nèi)上牽拉甲狀腺下極后沿甲狀腺包膜漸進式分離，采用紋式鉗縱向解剖神經(jīng)，辨別其與甲狀腺下動脈的關系，沿神經(jīng)向上分離至入喉處。③對于部分甲狀腺癌患者側葉粘連較重，我們采用自環(huán)甲關節(jié)入喉處尋找喉返神經(jīng)，自上而下游離喉返神經(jīng)并辨認神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系。其中有一例患者采用前兩種方法均未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，采用第三種方法自環(huán)甲關節(jié)追尋喉返神經(jīng)至頸動脈鞘，確認為喉不返神經(jīng)。術中仔細分離并保護下甲狀旁腺，密切止血完整切除腺葉。用生理鹽水反復沖洗術腔后置放可吸收止血紗布和負壓引流管，逐層縫合頸前區(qū)帶狀肌、頸闊肌并行美容縫合后，頸前區(qū)加壓包扎。

2 結果

252例患者術中共解剖喉返神經(jīng)374條，其中右側喉返神經(jīng)常規(guī)氣管食管溝走行165條，偏離氣管食管溝走行的74條;左側氣管食管溝走行的112條，偏離氣管食管溝的22條。喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈深面走行的212條，走行于動脈分支之間的88條，走行于動脈前面的73條，直接分支于迷走神經(jīng)的喉不返神經(jīng)1條。喉返神經(jīng)入喉前分支者211條，未分支而直接從環(huán)甲關節(jié)入喉者163條。術后15例患者出現(xiàn)單側聲帶活動障礙，其中13例患者術后1年內(nèi)恢復正常，2例未恢復正常。未恢復正常2例患者1年后因?qū)嚷晭С酱鷥?，聲帶基本可以閉合，聲嘶癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

甲狀腺切除手術中如何避免損傷喉返神經(jīng)是決定手術后患者生活質(zhì)量的關鍵因素之一，多年來學術界對于是否術中分離暴露喉返神經(jīng)一直存在爭議［2］。支持者認為喉返神經(jīng)變異者較多，根據(jù)常規(guī)解剖的知識采用傳統(tǒng)保護方法不充分，只有分離神經(jīng)后在直視下切除才是最安全的，對于惡性病變，甲狀腺切除不徹底。而反對者認為術中過多的剝離神經(jīng)可造成術后的粘連及瘢痕形成，造成神經(jīng)損傷［3］。Zakaria等［4］甲狀腺手術采用常規(guī)暴露和監(jiān)測喉返神經(jīng)的方法，經(jīng)隨機效應模型的分析，此方法可降低喉返神經(jīng)的損傷率，有研究表明選擇性顯露喉返神經(jīng)是甲狀腺手術中避免其損害的關鍵因素之一［5］。目前國內(nèi)甲狀腺外科領域逐步認識到術中顯露喉返神經(jīng)的重要作用，許多手術者術中積極采用顯露神經(jīng)的方法，顯著減低了喉返神經(jīng)的損傷率，提高了甲狀腺手術的治療效果［6，7］。

甲狀腺手術造成的喉返神經(jīng)損傷率國內(nèi)外報道不一，Jatzko等［8］統(tǒng)計 12 211例甲狀腺手術，其中4 136例常規(guī)分離喉返神經(jīng)，發(fā)生聲帶麻痹113例(2.7%)，9 075例未分離喉返神經(jīng)，發(fā)生聲帶麻痹640例(7.1%)，兩者差異具有統(tǒng)計學意義。在甲狀腺手術中損傷喉返神經(jīng)的原因多種多樣:可因手術中分離至喉返神經(jīng)附近出血較多，止血時誤縫扎喉返神經(jīng);手術中喉返神經(jīng)與腺體粘連融合，切除腺體時損傷喉返神經(jīng);術中誤將血管認作是喉返神經(jīng)并加以保護，將真正的喉返神經(jīng)損傷;術中分離甲狀腺腺葉時損傷環(huán)甲關節(jié)區(qū)域而損傷喉返神經(jīng)入喉處;術中電凝或超聲刀熱傳導傷及喉返神經(jīng)。在手術中保證一個清晰的手術視野對于防止神經(jīng)的損傷較為重要，術中重要解剖標志的辨認如甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動脈、環(huán)甲關節(jié)、氣管食管溝等結構對于喉返神經(jīng)的定位有重要的作用。對于甲狀腺良性病變，我們術中分離辨認喉返神經(jīng)至入喉處，避開神經(jīng)后行腺葉切除術。對于惡性病變，術中則需完全游離喉返神經(jīng)全段后行腺葉及神經(jīng)周圍組織的完整切除。在手術中為保證手術的視野，在分離甲狀腺側葉時應先結扎甲狀腺中靜脈，分離甲狀腺下極時結扎甲狀腺最下靜脈，后分離上極時統(tǒng)一結扎甲狀腺上動靜脈。這樣甲狀腺的主體供血及回流血管除與喉返神經(jīng)相鄰的甲狀腺下動脈外全部阻斷，術中腺體滲血會有效地控制。在分離喉返神經(jīng)時，應熟悉喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈的關系。甲狀腺下動脈與喉返神經(jīng)的關系不很恒定，神經(jīng)可位于動脈前、后及各級分支之間，兩者的關系可多達64種類型，是喉返神經(jīng)最易損傷之處［9］。而術中甲狀腺下動脈的破裂也容易影響手術視野。本組病例中，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動脈深面走行的212例，走行于動脈分支之間的88例，走行于動脈前面的73例，直接分支于迷走神經(jīng)的喉不返神經(jīng)1例。術中采取的方法可壓迫動脈主干近心段，仔細分離暴露神經(jīng)后將其結扎。對于喉返神經(jīng)入喉處，應仔細辨別甲狀軟骨下角的位置并將神經(jīng)游離至環(huán)甲關節(jié)入喉點，目前以甲狀軟骨下角為標志尋找的僅是喉返神經(jīng)前支和極少數(shù)后支，而忽略了大部分的后支，這也許是結扎甲狀腺下動脈是損傷喉返神經(jīng)和其分支的又一因素［10］。

喉返神經(jīng)的解剖存在一定的變異性，部分神經(jīng)走向與氣管食管溝的走行關系異常。本組病例中，其中右側喉返神經(jīng)常規(guī)氣管食管溝走行的165例，偏離氣管食管溝走行的74例，左側氣管食管溝走行的112例，偏離氣管食管溝的22例。右側喉返神經(jīng)一般偏離氣管食管溝約3-6 mm，多位于其外上，與甲狀腺下動脈關系復雜，損傷的機率較左側為高。在術中喉返神經(jīng)的解剖可通過三種途徑，自甲狀腺側后逐步游離中段后分別向上下解剖游離，自環(huán)甲關節(jié)前下方約5 mm處解剖喉返神經(jīng)并自上而下解剖游離，自氣管食管溝自下而上游離。對于甲狀腺良性病變，三種途徑均較適用，而對于甲狀腺惡性病變，自環(huán)甲關節(jié)入路較為合適。對于術中廣泛滲血的甲狀腺機能亢進患者采用自氣管食管溝入路可行性較大。

對于甲狀腺術后造成聲帶活動障礙的患者，術后須仔細分析原因，在術中完整解剖喉返神經(jīng)的患者多考慮術后局部血腫壓迫所致，術后恢復的機率較高，本組患者術中均成功分離喉返神經(jīng)，術后15例出現(xiàn)單側聲帶活動障礙，13例患者術后1年內(nèi)恢復正常，2例未恢復正常。對于術后1年未恢復的2例患者，我們考慮為術中損傷了喉返神經(jīng)的喉外分支或者術中喉返神經(jīng)的辨認錯誤。針對這種情況，目前已有學者建議在甲狀腺術中采用喉返神經(jīng)監(jiān)護儀進行檢測，對于辨別度較差的組織，可對其進行刺激。也可運用喉肌電圖結合喉部初診對喉返神經(jīng)進行術中保護，可有效地避免喉返神經(jīng)損傷，有報道認為，術中神經(jīng)監(jiān)測證實全程顯露喉返神經(jīng)，術后神經(jīng)肌電信號與術前相比差異無統(tǒng)計學意義［11］。也有學者認為喉返神經(jīng)監(jiān)護并不適合所有的甲狀腺手術患者［12］。本研究對于甲狀腺癌患者術中進行了喉返神經(jīng)監(jiān)測并起到了良好的效果。

本組252例甲狀腺手術患者，術中共游離解剖了374條喉返神經(jīng)，術后2例發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)損傷率較低。目前關于甲狀腺手術中是否需解剖喉返神經(jīng)一直存在爭議，部分學者認為喉返神經(jīng)的解剖可造成神經(jīng)的麻痹的可能。本組研究喉返神經(jīng)損傷率僅為0.5%，低于國內(nèi)外報道的平均水平。通過術中探查喉返神經(jīng)可保證甲狀腺腺體完整切除，特別是甲狀腺癌的患者，對于防止腺體殘留可起到有效的作用，同時于術后聲音嘶啞患者的原因分析具有重要的意義。

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