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        提高護(hù)生護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的做法與體會

        2013-04-04 00:52:26楊冬梅南通大學(xué)附屬醫(yī)院江蘇南通226001
        吉林醫(yī)學(xué) 2013年19期
        關(guān)鍵詞:病史病歷年度

        楊冬梅 (南通大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南通 226001)

        病史采集與病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度和工作責(zé)任心的直接體現(xiàn),也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平的真實寫照[1]。護(hù)理病歷是護(hù)理人員對患者的生理、心理和社會適應(yīng)能力幾個方面所作的評估、診斷、計劃、實施、評價,是以書面形式記錄、保存的醫(yī)療檔案,是整個醫(yī)療文件的重要組成部分。護(hù)理病歷書寫的水平高低,直接反映了護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),因此是一名合格護(hù)士必須掌握的基本臨床技能之一,臨床實習(xí)是培養(yǎng)合格護(hù)理人員的關(guān)鍵環(huán)節(jié),是護(hù)生與患者接觸和交流的橋梁,更是對護(hù)生護(hù)理診療能力的考驗和鍛煉。提高護(hù)理實習(xí)生病歷書寫質(zhì)量,對規(guī)范護(hù)理醫(yī)療行為,提升護(hù)生責(zé)任意識,確保醫(yī)療安全等診療行為,具有非常重要的意義。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象:南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院2011年度護(hù)理實習(xí)生25名。南通大學(xué)護(hù)理學(xué)院2010年度23名傳統(tǒng)帶教模式下護(hù)理實習(xí)生作為對照組。

        1.2 研究方法

        1.2.1 入科教育:護(hù)生進(jìn)入科室臨床實習(xí)之前,進(jìn)行入科教育,除科室工作制度教育外,將護(hù)理病歷書寫規(guī)范作為一個專門的內(nèi)容,請護(hù)理專家對??谱o(hù)理病歷書寫規(guī)范進(jìn)行詳細(xì)解讀和系統(tǒng)培訓(xùn),并從醫(yī)療法律法規(guī)的角度教育學(xué)生,病歷作為醫(yī)療法律文書,是處理醫(yī)療糾紛的最重要證據(jù),及時準(zhǔn)確書寫好病歷,是護(hù)生必須掌握的最基本技能,同時也是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的重要前提。注重醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)。加強(qiáng)護(hù)生醫(yī)患溝通能力和技巧培訓(xùn),培養(yǎng)護(hù)生人文關(guān)懷意識,強(qiáng)化護(hù)生主動學(xué)習(xí)動機(jī)。通過入科教育,強(qiáng)化護(hù)生的學(xué)習(xí)動機(jī),使護(hù)生樹立強(qiáng)烈的社會責(zé)任感,推動其積極主動地去獲取更多的專業(yè)知識,以滿足自身的內(nèi)部需求[2]。在思想認(rèn)識上,提高護(hù)理病史采集和及時準(zhǔn)確書寫病歷、確保書寫質(zhì)量的責(zé)任意識。

        1.2.2 案例教學(xué):帶教老師選擇典型疾病案例,編寫護(hù)理病歷書寫案例,定期召集實習(xí)護(hù)生開展案例討論活動,鼓勵護(hù)生查閱文獻(xiàn)、互相交流,在討論過程中,老師對護(hù)生提出問題予以啟發(fā)、引導(dǎo),并指點護(hù)理病歷書寫技巧和書寫注意事項,使護(hù)生進(jìn)一步鞏固所學(xué)知識,做到理論聯(lián)系實際,運(yùn)用所學(xué)知識解決臨床實際問題,并提高護(hù)生病歷采集和書寫能力以及責(zé)任意識。例如:患者女,47歲,左側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10年,現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)局部腫痛,行走困難,擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。查體:左側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形、外翻畸形20°。針對患者的病情,老師在討論過程中,啟發(fā)護(hù)生對問題進(jìn)行思考,如該患者的主要護(hù)理診斷是什么、全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證、行手術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)生的并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)的主要功能鍛煉以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的禁忌動作、出院時如何進(jìn)行健康教育、書寫護(hù)理病歷時如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語等問題,學(xué)生積極參與,師生互動。

        1.2.3 護(hù)理病史采集和病歷書寫競賽:對先后在我科實習(xí)的25名護(hù)生,以競賽形式進(jìn)行病史采集和病歷書寫出科考核。具體方法是由帶教老師選取有代表性的病例,根據(jù)教學(xué)目的和要求,先由護(hù)生與患者充分溝通,獲得患者知情同意和配合的情況下,獨立采集病史后,書寫1份完整護(hù)理病歷,由護(hù)理專家,對學(xué)生書寫病歷中之入院評估單、護(hù)理計劃單、護(hù)程錄書寫要求規(guī)范;護(hù)理診斷確切,符合患者情況,屬于護(hù)理范疇;護(hù)理目標(biāo)明確,護(hù)理措施有可行性,針對性強(qiáng);效果評價及時,針對病情及時修訂護(hù)理計劃;護(hù)程錄具有及時、完整、客觀、真實、準(zhǔn)確和合法性以及語言表述等方面,細(xì)化分值和評分標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行公開公正的評閱打分,對扣分原因亦予以說明。匯總并及時反饋存在問題,促進(jìn)護(hù)生針對存在問題進(jìn)行總結(jié)、整改和提高。

        1.2.4 傳統(tǒng)帶教模式:即護(hù)生進(jìn)入臨床實習(xí)科室,由科室指定帶教老師按照整體護(hù)理的要求,遵循教學(xué)大綱,為學(xué)生講解重點疾病患者的臨床表現(xiàn),針對患者的具體情況,進(jìn)行護(hù)理評估、診斷,護(hù)理實施及評價反饋,教會學(xué)生以護(hù)理病歷形式書面記錄。

        1.2.5 統(tǒng)計方法:用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,對2011年度和2010年度護(hù)生臨床思維型客觀題理論考試成績和病史書寫質(zhì)量評比成績分別進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)t檢驗。

        2 結(jié)果

        2011年度護(hù)生與2010年度護(hù)生臨床思維型理論考試成績與病歷書寫成績對比,結(jié)果見表1。

        表1 2011年度與2010年度學(xué)生成績對比統(tǒng)計表(s)

        表1 2011年度與2010年度學(xué)生成績對比統(tǒng)計表(s)

        專業(yè) 理論考試成績 病歷書寫成績2011年度護(hù)理學(xué)專業(yè)77.7±5.74 86.16±2.007 2010年度護(hù)理學(xué)專業(yè) 63.9±6.032 81.09±2.291 t值 -7.958 2.663 P值 <0.001 0.012

        結(jié)果顯示,兩個年份間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2011年度學(xué)生成績明顯高于2010年度。證明多樣化培訓(xùn)模式對護(hù)生臨床思維能力和病歷書寫能力提高有積極的推動和促進(jìn)作用。

        學(xué)生對多樣化培訓(xùn)教學(xué)模式滿意度調(diào)查。發(fā)放2011年度學(xué)生滿意度調(diào)查表25份,回收25份。調(diào)查結(jié)果見表2。

        結(jié)果顯示,學(xué)生對多樣化臨床帶教技能培訓(xùn)模式較為滿意,大大增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。

        表2 2011年度學(xué)生多樣化技能培訓(xùn)滿意度調(diào)查表[例(%)]

        3 討論

        實習(xí)階段,要切實提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,達(dá)到每份護(hù)理病歷書寫都是一次總結(jié)和提高的目的,就要求帶教老師在帶教過程中,加強(qiáng)護(hù)生病歷規(guī)范書寫的監(jiān)督、指導(dǎo)與引導(dǎo)。帶教老師應(yīng)及時修改護(hù)生所書寫的病歷,對存在的問題予以指出和指導(dǎo),做到放手不放眼。

        江蘇省衛(wèi)生廳對病歷質(zhì)量高度重視,每年都會對醫(yī)院病歷質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查,有力促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員重視和提高病歷書寫的質(zhì)量意識和實際行動。我院醫(yī)療質(zhì)量管理部門和護(hù)理部,每個月都會對在院運(yùn)行病歷和出院病歷進(jìn)行科室自查和醫(yī)院專家組集中檢查,對檢查不合格病歷,與個人和科室質(zhì)效津貼考核直接掛鉤,兌現(xiàn)獎懲。護(hù)理部同時將護(hù)生書寫病歷考核情況與實習(xí)鑒定和實習(xí)評優(yōu)以及帶教老師帶教工作考核直接掛鉤。從而自上而下地有力地促進(jìn)了帶教老師對護(hù)生病歷規(guī)范化書寫的帶教和指導(dǎo)意識,從教與學(xué)兩個方面,強(qiáng)化提高護(hù)理病歷書寫質(zhì)量的責(zé)任意識和提升動力。

        少數(shù)護(hù)生臨床思維不夠縝密,病史采集缺少邏輯性,思維能力培訓(xùn)效果不夠理想。經(jīng)過專家點評反饋,指點引導(dǎo),護(hù)生表示受益很大,針對性的點評反饋對護(hù)生臨床思維能力培養(yǎng)和提高達(dá)到事半功倍之效,利于護(hù)生進(jìn)行有針對性的整改。對病史采集與病歷書寫優(yōu)秀的學(xué)生,予以表彰獎勵。極大地調(diào)動了護(hù)生重視和提高病歷書寫質(zhì)量的積極性,為走向工作崗位后盡快成為一名合格的護(hù)士提供了重要保證。

        寫出一份科學(xué)的、信息完整、邏輯縝密的完整護(hù)理病歷,是護(hù)生加深對疾病認(rèn)識、掌握護(hù)理病歷規(guī)范化書寫要求和方法、積累臨床經(jīng)驗、提高臨床診斷思維能力和語言表述能力的考驗、培養(yǎng)和提高。提高護(hù)生護(hù)理病歷書寫質(zhì)量,是確保護(hù)生實習(xí)質(zhì)量和提高綜合素質(zhì)的重要基礎(chǔ)。

        [1] 王 珩,潘秀鶯,李念念,等.某三甲醫(yī)院病案書寫質(zhì)量問題分析及對策建議[J].安徽醫(yī)學(xué),2010,31(1):70.

        [2] 喬昌秀,趙曉敏,郝春紅.臨床見習(xí)前護(hù)生學(xué)習(xí)動機(jī)及影響因素的調(diào)查[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2012,5:49

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