宋桂芳

（上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院 上海 200023）

世界衛(wèi)生組織(WHO)指出，抗菌藥物過(guò)度應(yīng)用和濫用及細(xì)菌耐藥加重已威脅到人類健康和生存[1]。為掌握、分析上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物合理使用水平，我院嚴(yán)格按原衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《上海市＜抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則＞（試行）》及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)文的要求，對(duì)我院住院患者病史中使用抗菌藥物的進(jìn)行了抽查。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于我院2011年1月至2012年12月使用抗菌藥物的住院患者病歷。

1.2 方法

根據(jù)每月各科室住院患者總數(shù)以及所占床位數(shù)，按10%的比例，隨機(jī)抽取總計(jì)30份的住院病史,同時(shí)利用Excel軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行匯總。抽查的每份病歷填寫我院自行設(shè)計(jì)的抗菌藥物使用檢查表,內(nèi)容包括患者基本情況、診斷、過(guò)敏史、用藥目的、圍手術(shù)期用藥時(shí)間、使用累計(jì)天數(shù)、用藥前后主要臨床癥狀、療效判定及用藥的合理性，以及對(duì)2年期間不同類別抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)等進(jìn)行分析（DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值）[2]。用藥合理性評(píng)價(jià)參照藥品說(shuō)明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《上海市＜抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則＞（試行）》及衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)文件等。由2名以上臨床藥師共同抽查點(diǎn)評(píng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：對(duì)于2年期間使用抗菌藥物的資料，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 多組間資料差異比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性。

2 結(jié)果與分析

2.1 基本情況

自2011年1月-2012年12月抽查住院病史共720份。其中2011年360份，2012年360份；內(nèi)科240份，外科168份，骨科192份。

在720份病史中,存在不合理使用抗菌藥物的病史45份,占6.25%。其中2011年27份,不合格率為7.5%，2012年18份，不合格率為5%。內(nèi)科、外科、骨科抽查的病歷及其不合理使用抗菌藥物的病史比例見(jiàn)表1。

表1 內(nèi)科、外科、骨科抽查的病史及其不合理使用抗菌藥物病史的比例

2012年各科室病史中抗菌藥不合理使用的比例均低于2011年，但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＞0.05，僅外科抗菌藥不合理使用的比例下降在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性（P＜0.05)。

2.2 不合理用藥情況分析

抽查45份不合理使用抗菌藥物病史中，由于個(gè)別病史中同時(shí)存在2個(gè)或2個(gè)以上不合理用藥現(xiàn)象，因此45份病史中共有52例不合理用藥現(xiàn)象。其中不合理用藥情況存在類型分為7類(表2)。

表2 不合理用藥類型

從表1、表2可知，不合理用藥情況在外科較為突出，這與科室使用抗菌藥的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)、人員配備不足及頻繁流動(dòng)有關(guān)，但經(jīng)1年的加強(qiáng)用藥管理，不合理用藥情況減少。而多種抗菌藥物聯(lián)用、超長(zhǎng)使用未注明理由、用藥與藥敏結(jié)果不匹配等3種存在的突出問(wèn)題在2012年內(nèi)科、外科、骨科均己消除。

不合理應(yīng)用抗菌藥主要見(jiàn)于以下兩類：

1）用藥選擇及用法用量不當(dāng)。選用藥物不針對(duì)常見(jiàn)致病菌，不僅不能治愈感染，還會(huì)延誤原有疾病，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。造成這種現(xiàn)象的主要原因是對(duì)細(xì)菌培養(yǎng)不夠重視，醫(yī)生憑借經(jīng)驗(yàn)用藥居多。又如屬于清潔-污染手術(shù)的尿道肉阜切除術(shù)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》推薦，預(yù)防革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌為主的感染，圍手術(shù)期用藥應(yīng)選擇第一、二代頭孢菌素或環(huán)丙沙星。而我院有部分卻選用了克林霉素，該藥主要用于革蘭陽(yáng)性菌和厭氧菌引起的感染，作為泌尿外科手術(shù)預(yù)防用藥實(shí)屬不妥。此次抽查中用法用量不當(dāng)占不合理用藥的42.3%，主要是頭孢菌素類為時(shí)間依賴性藥物，其半衰期短，每日劑量應(yīng)分次給藥。而抽查中大多數(shù)醫(yī)師使用頭孢菌素將一日劑量1次給藥，造成單劑量過(guò)大而頻次過(guò)少，給藥間隔期大部分時(shí)間的血藥濃度低于有效抑菌濃度，不利于其抗菌作用的發(fā)揮，甚至易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥[3]。此外，患者迷信注射作用優(yōu)于口服給藥，醫(yī)生片面認(rèn)為加大劑量會(huì)提高療效，均造成可口服給藥時(shí)仍注射給藥，或給藥劑量常有偏高的傾向。

2）頻繁更換、超長(zhǎng)使用或多種抗菌藥物聯(lián)用。頻繁更換、超長(zhǎng)使用或多種抗菌藥物聯(lián)用都會(huì)增加細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，而且可能使治療復(fù)雜化，如果發(fā)生問(wèn)題也很難找出原因并及時(shí)處理。在此次抽查中，2011年病史中有1例因考慮到有上呼吸道感染，予阿莫西林膠囊0.5 g，次日遂加用頭孢曲松（羅氏芬）2.0 g聯(lián)合甲硝唑靜滴，一日1次?；颊咄瑫r(shí)應(yīng)用3種抗菌藥，其實(shí)頭孢曲松的抗菌效能可以完全覆蓋阿莫西林，而兩藥同時(shí)使用并不能加強(qiáng)抗菌效果，反而有增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)文強(qiáng)調(diào)，對(duì)抗菌藥物的聯(lián)合使用必須有明確的指證，僅適用于不明原因的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染、混合感染及多重感染。超長(zhǎng)使用或多種抗菌藥物聯(lián)用不但造成藥品的浪費(fèi)，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，而且易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥，不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)增加，2012年在我院這類現(xiàn)象己消除。

2.3 抗菌藥物的用藥頻度(DDDs)

2011年至2012年我院不同類別抗菌藥物的用藥頻度，抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表3。2012年的用藥頻度比2011年高，可能與我院的老年住院患者增多、感染病例增多且重、細(xì)菌耐藥狀況也有所加重有關(guān)。

表3 不同類別抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比

由表3可見(jiàn)，通過(guò)對(duì)不合理使用抗菌藥物的病史抽查，兩年中我院第一、二、三代頭孢菌素、頭霉素、青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類的DDDs有所下降。其中第二代頭孢菌素的DDDs下降近10%。除青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和氨基糖苷類DDDs有所上升外，多個(gè)品規(guī)抗菌藥物的DDDs和構(gòu)成比無(wú)明顯改變(P＞0.05)。喹諾酮類的DDDs和構(gòu)成比有大幅度的降低。這與實(shí)施抗菌藥物使用的整治和藥學(xué)干預(yù)有關(guān)，也顯著降低了抗菌藥物的費(fèi)用，從而減輕了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 討論

對(duì)于較重的感染盡可能在使用抗菌藥物前按規(guī)范留取相應(yīng)的臨床標(biāo)本，及時(shí)送檢，以明確致病菌或其可能范圍，這對(duì)合理選用抗菌藥非常重要?，F(xiàn)在我院己有較完備的微生物實(shí)驗(yàn)室，臨床醫(yī)生增強(qiáng)感染的致病原觀念，適當(dāng)提高送檢比例和提高規(guī)范送檢水平對(duì)合理選用抗菌藥物顯得格外重要。

科學(xué)的治療方案包括準(zhǔn)確的給藥劑量、合適的給藥途徑、規(guī)范的給藥次數(shù)、足夠和適當(dāng)?shù)寞煶桃约氨匾獣r(shí)的聯(lián)合用藥，以確保獲得較為理想的抗菌療效。選用的抗菌藥物不僅要滿足于“有效”，更應(yīng)選用對(duì)致病菌具有強(qiáng)力抗菌活性、在感染部位濃度高、對(duì)患者又安全的品種[4]。落實(shí)這些合理用藥的原則不僅要求臨床醫(yī)生要經(jīng)常培訓(xùn)，接受繼續(xù)教育，而且臨床藥學(xué)人員也應(yīng)提高專業(yè)水平，深入臨床一線，提高藥學(xué)服務(wù)的水準(zhǔn)，從單一的督查合理用藥逐漸過(guò)渡到綜合性的藥學(xué)服務(wù)上。

對(duì)于臨床上出現(xiàn)的突出不合理使用抗菌藥現(xiàn)象，應(yīng)建立有效的監(jiān)管制度，從各個(gè)層面進(jìn)行宣教，加大力度整治。我院堅(jiān)持將每月抗菌藥物使用不合理的分析情況，送抄分管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，每季度刊登在我院藥訊期刊上進(jìn)行公示；醫(yī)務(wù)科對(duì)不合理使用抗菌藥物的醫(yī)師在全院范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并反饋到臨床科室要求整改，必要時(shí)進(jìn)行處罰。認(rèn)真落實(shí)這些管理措施，使原來(lái)在我院普遍存在的多種抗菌藥物聯(lián)用等3種突出問(wèn)題經(jīng)1年的重點(diǎn)整治得以消除。

[1]蔣紹艷, 常宏, 宋丹妮, 等. 我院兒科病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用情況與細(xì)菌耐藥性分析[J]. 中國(guó)藥房, 2012, 23(30): 2807-2809.

[2]孫惠麗, 黃仲義. 我院2009-2011年抗精神病藥應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)藥房, 2012, 23(30): 2805-2807.

[3]方煥榮, 張海燕, 劉廣軍, 等. 某區(qū)27家一級(jí)醫(yī)院外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析[J]. 中國(guó)醫(yī)院藥學(xué), 2013,33(1): 70-71.

[4]張永信. 抗菌藥物在神經(jīng)外科中的合理應(yīng)用[J]. 上海醫(yī)藥,2012, 33(23): 3-6.