樊大釗，李金龍，徐崢，柳忠興

（赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位

樊大釗，李金龍，徐崢，柳忠興

（赤峰學(xué)院第二附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古赤峰024000）

目的：介紹在關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（MPFL）重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方法和探討其療效.方法：我院自2005年至2010年，共收治復(fù)發(fā)性髕骨脫位病人共26病例，手術(shù)采用自體半腱肌重建MPFL，并在關(guān)節(jié)鏡下松解髕骨外側(cè)支持帶治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位共26病例，3病例同時(shí)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移（Q角度大于20度），結(jié)果24例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1－3年，其中一例復(fù)發(fā)，其他23病例術(shù)后恢復(fù)良好，未再?gòu)?fù)發(fā).結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨外側(cè)支持帶松解，MPFL重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)方法創(chuàng)傷小，術(shù)后療效滿(mǎn)意，復(fù)發(fā)率低，是一種治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位良好方法.

內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建；復(fù)發(fā)性髕骨脫位；髕骨外側(cè)支持帶松解；關(guān)節(jié)鏡

復(fù)發(fā)性髕骨脫位在臨床上是比較常見(jiàn)的疾病，嚴(yán)重影響病人的日常生活和運(yùn)動(dòng)水平，既往有100多種手術(shù)方法治療，如股骨滑車(chē)成形術(shù)，脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)支持帶緊縮等等，但每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn).自1992年以來(lái)，文獻(xiàn)上開(kāi)始報(bào)道應(yīng)用MPFL重建治療髕骨復(fù)發(fā)性脫位以來(lái)，人們逐漸認(rèn)識(shí)到MPFL在維持髕骨穩(wěn)定方面重要作用，我院自2005年1月—2010年4月共收治26例髕骨復(fù)發(fā)性脫位的病人，采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解，內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（MPFL）重建進(jìn)行治療，經(jīng)1—5年隨訪，術(shù)后療效滿(mǎn)意，故總結(jié)報(bào)道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組26病例,男性7例，女性19例，年齡12—38歲，平均年齡22.5歲,右膝11例，左膝15例，傷后0.5年到3年手術(shù)，皆有2次以上的髕骨脫位病史，患者有膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和打軟腿，容易摔倒等癥狀.0度和30度位外推髕骨試驗(yàn)和恐懼試驗(yàn)都是陽(yáng)性，膝關(guān)節(jié)MRI檢查提示MPFL連續(xù)性中斷或顯示不清.

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，股部縛止血帶，常規(guī)消毒鋪巾（包括防水單），首先采用標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)外側(cè)入路行全面的關(guān)節(jié)鏡檢查，觀察是否有半月板等損傷和有游離體存在，并相應(yīng)處理，并注意髕骨是否位于股骨滑車(chē)內(nèi)，通過(guò)建立外上通路松解髕骨外側(cè)支持帶遠(yuǎn)端，經(jīng)外側(cè)通路松解髕骨近端，通過(guò)髕骨傾斜試驗(yàn)和在關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨活動(dòng)軌跡來(lái)判斷髕骨外側(cè)支持帶松解是否合適.然后于髕骨內(nèi)側(cè)緣和股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處各做2cm的切口，在髕骨內(nèi)側(cè)切口內(nèi)沿髕骨內(nèi)側(cè)緣銳性切開(kāi)內(nèi)側(cè)支持帶和殘余的MPFL髕骨止點(diǎn)，顯露骨面，（注意要求保持關(guān)節(jié)囊完整，因?yàn)镸PFL為關(guān)節(jié)囊外組織）于髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)擰入一枚錨釘，在髕骨內(nèi)上角（髕骨內(nèi)上1/3處）擰入第二枚錨釘，將自體半腱肌對(duì)折中點(diǎn)的兩邊分別與第一和第二枚錨釘縫合，完成髕骨解剖點(diǎn)重建，然后經(jīng)深筋膜下將半腱肌兩端引至股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)處，于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁之間中點(diǎn)，打入帶孔導(dǎo)針并用合適的空心鉆制備股骨隧道，將自體半腱肌兩端引導(dǎo)進(jìn)入股骨隧道，暫時(shí)不固定，由助手牽拉半腱肌尾端牽引線(xiàn)，術(shù)者外推髕骨推達(dá)2/4，全范圍被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，如果髕骨活動(dòng)軌跡正常，無(wú)內(nèi)外傾斜，在屈膝60-90度位，應(yīng)用擠壓釘股骨端肌腱，再次行關(guān)節(jié)鏡檢查，沖洗切口，縫合.術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定，4周內(nèi)每日可去除支具行0-90度鍛煉，6周時(shí)可進(jìn)行全范圍的膝關(guān)節(jié)鍛煉，并可去除支具負(fù)重行走，3個(gè)月時(shí)可進(jìn)行慢跑等鍛煉，6個(gè)月時(shí)可從事正常體育鍛煉.

2 結(jié)果

本組共26例，其中24例獲得隨訪，隨訪時(shí)間1－3年，其中一例復(fù)發(fā)，再次重建MPFL同時(shí)行股骨滑車(chē)成型后未再?gòu)?fù)發(fā).其他23病例術(shù)后恢復(fù)良好，未再?gòu)?fù)發(fā).髕骨外推試驗(yàn)和髕骨外推恐懼試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，可完全下蹲，Lysholm評(píng)分為95±3.25分.

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位是臨床上比較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，病人往往有一種或多種膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的異常如:股骨滑車(chē)發(fā)育不良、內(nèi)側(cè)MPFL松弛|、髕腱止點(diǎn)偏外等，在輕微外力作用下發(fā)生發(fā)生脫位，由于內(nèi)側(cè)MPFL損傷愈合能力差，傷后發(fā)生松弛，導(dǎo)致控制髕骨向外側(cè)脫位的能力下降，大約有50%[1]的病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位.近年來(lái)隨著MPF隨著人們對(duì)膝關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)的加深，逐漸認(rèn)識(shí)到MPFL是主要限制髕骨向外側(cè)脫位的內(nèi)側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)，特別是在股骨滑車(chē)等骨性結(jié)構(gòu)異常時(shí)是限制髕骨外側(cè)脫位的最主要的結(jié)構(gòu)，提供約53% -60[2]的限制.我院自2005年應(yīng)用自體半腱肌腱解剖重建內(nèi)側(cè)MPFL并在在關(guān)節(jié)鏡下松解外側(cè)支持帶取得良好療效.我們?cè)谥委熤懈杏X(jué)到要取得良好療效，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格掌握行其適應(yīng)癥，此手術(shù)對(duì)于骨性解剖并不嚴(yán)重的病例比較適合，對(duì)于嚴(yán)重的股骨滑車(chē)發(fā)育不良并不適用，如我院復(fù)發(fā)病例就是因?yàn)橛捎诨颊邍?yán)重的股骨外髁發(fā)育不良，而一期未行股骨滑車(chē)成型，造成重建的MPFL應(yīng)力過(guò)大而導(dǎo)致其松弛，髕骨脫位復(fù)發(fā).另外也不適用于固定性髕骨脫位和習(xí)慣性髕骨脫位.（2）股骨及髕骨重建點(diǎn)要準(zhǔn)確，股骨側(cè)點(diǎn)位于股骨內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和股骨內(nèi)上髁之間的淺溝，可稍微偏遠(yuǎn)，不可偏近，否則由于重建的韌帶等長(zhǎng)性差而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲受限或發(fā)生松弛.髕骨重建點(diǎn)位于髕骨中點(diǎn)近端以上.（3）外側(cè)支持帶松解要適當(dāng)，可根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下觀察髕骨外移程度和髕骨傾斜試驗(yàn)來(lái)判斷，髕骨向上傾斜要達(dá)到60—90度.（4）對(duì)于膝關(guān)節(jié)Q角大于20度的病人，應(yīng)常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移，否則也容易重使重建的髕骨股骨韌帶承受過(guò)大的應(yīng)力，而發(fā)生松弛，導(dǎo)致手術(shù)失敗.（5）重建的MPFL的張力要適當(dāng)，我們一般在屈膝60-90度時(shí)固定重建的肌腱，并在固定前全范圍活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，調(diào)整內(nèi)側(cè)MPFL的張力，使髕骨不發(fā)生內(nèi)側(cè)傾斜，以防止屈膝受限和髕股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)壓力過(guò)高，導(dǎo)致術(shù)后疼痛.（6）在手術(shù)中應(yīng)進(jìn)行全面的關(guān)節(jié)鏡檢查，防止遺漏前交叉韌帶損傷和半月板損傷等.總之我們體會(huì)到應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解，內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的方法簡(jiǎn)單有效，手術(shù)創(chuàng)傷小，其復(fù)發(fā)率低，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道只有0-10%復(fù)發(fā)率，膝關(guān)節(jié)粘連輕，功能恢復(fù)快，是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的良好治療方法.

〔1〕馮華，姜春巖.關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.24—31.

〔2〕騰躍，趙金衷.復(fù)發(fā)性髕骨脫位手術(shù)治療進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2008，1(29):21.

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1673-260X（2013）03-0110-02