王有存，潘 凱，韋 僑 (廣西河池市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 河池 546300)

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一種常見的高發(fā)病率、高致死致殘率的腦血管疾病，基底節(jié)區(qū)是最常見的高血壓腦出血部位［1］。2008年1月～2011年9月，筆者采用顯微外科開顱血腫清除術治療66例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:66例HICH患者，男41例，女25例，年齡41～78歲，平均62.3歲，均為首次發(fā)病。急診頭顱CT掃描檢查確診為基底節(jié)區(qū)出血，按多田公式計算血腫量30～100 m l，平均48.5 ml。

1.2 手術方法:所有患者于腦出血發(fā)作后24 h內(nèi)完成手術。采用顳部骨窗開顱，骨窗約3～5 cm，采用顳中回或顳上回皮層造瘺約直徑2～3 cm，逐步吸除腦組織達血腫腔，采用自動牽開器牽開血腫腔壁，在顯微鏡下逐漸輕柔的吸除血腫，小電流量電凝止血，血腫腔壁用速即紗敷貼止血，縫合硬腦膜，硬膜外引流管引流1 d后拔除。

1.3 顱內(nèi)壓測定:于術后3 d、5 d、7 d時腰椎穿刺術，測量顱內(nèi)壓。

1.4 統(tǒng)計學處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后即時和3 d時頭顱CT檢查:再出血9例，均為原發(fā)部位血腫腔壁再出血，再出血組5例死亡，血腫清除組3例死亡，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.89，P=0.001)。

2.2 術后隨訪3個月:根據(jù)GOS量表評定［1］:1分(死亡)8例，2分(差，植物狀態(tài)生存)4例，3分(中，生活不能自理，不能自行走動)10例，4分(良，生活基本自理，有輕中度神經(jīng)功能障礙)29例，5分(優(yōu)，恢復工作，正?；蜉p微神經(jīng)功能障)15例。

2.3 術后血腫清除組和再出血組顱內(nèi)壓比較:術后顱內(nèi)壓均有增高，以術后第5天時最高，血腫清除組于第3 d、5 d、7 d時顱內(nèi)壓明顯低于再出血組。見表1。

表1 術后血腫清除組與再出血組不同時間點顱內(nèi)壓比較(±s，mm H2 O)

表1 術后血腫清除組與再出血組不同時間點顱內(nèi)壓比較(±s，mm H2 O)

注:①術后3 d與術后5 d P＞0.05，術后3 d與術后7 d P＜0.05，術后5 d與術后7 d P＜0.01;②術后3 d、術后5 d、術后7 d各組間比較P＞0.05;1 mm H2 O=0.009 8 kPa

組別 例數(shù) 術后3 d 術后5 d 術后7 d血腫清除組①57 362±134 385±148 293±152再出血組② 9 514±165 538±192 492±176 t值 3.065 2.767 3.575 P值0.003 0.007 0.001

3 討論

高血壓腦出血手術治療的目的是清除血腫、解除壓迫、減輕繼發(fā)性腦損傷、有效止血防治血腫進一步擴大。有學者研究鎖孔手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血后認為在顯微鏡或內(nèi)鏡輔助下鎖孔血腫清除術有助于降低術后再出血發(fā)生率［2］，手術創(chuàng)傷小，能更好地保護神經(jīng)功能，在輕癥患者能獲得較好的預后。

由于高血壓腦出血是一個對理念、技術和精準度都要求很高的手術［3］，采用顯微外科技術進行手術治療符合微創(chuàng)理念。手術顯微鏡具有照明充足均勻、術野清晰、立體感強、可調節(jié)放大倍數(shù)等特點，比傳統(tǒng)直視下手術具有無可比擬的優(yōu)勢。顯微鏡下能很好地區(qū)分血腫與周圍腦組織及一些細小的穿通動脈，避免突破血腫邊界造成新的損傷，避免盲目吸引，能清晰地辨認出血責任動脈并用微量電流電凝止血，有效地減少對周邊腦組織及穿支血管的誤傷，從而做到了良好的腦保護［4］。使用自動牽開器牽拉腦組織時，要避免對抗牽拉以免加重腦組織的牽拉損傷。有些與腦組織粘連較牢固的血凝塊，往往是出血部位，此時可用雙極電凝電灼血凝塊并用顯微剪刀輕柔的剪除。

高血壓腦出血的繼發(fā)性腦損害及術后并發(fā)癥是導致患者死亡的主要原因，其中術后再出血是致死原因之一。本組66例患者中，再出血9例，均為原發(fā)部位血腫腔壁再出血，4例再出血患者出血量較少，通過加強保守治療存活，5例再出血量較多的患者因家屬選擇放棄再次手術治療而死亡。血腫清除組有3例死于其他并發(fā)癥。通過對血腫清除組和再出血組術后顱內(nèi)壓的觀察，發(fā)現(xiàn)術后顱內(nèi)壓均有增高，以術后第5天時最高，術后血腫清除組顱內(nèi)壓明顯低于再出血組，反映了去骨瓣減壓可有效降低顱內(nèi)壓，能充分代償術后腦水腫、少量再出血導致的顱內(nèi)壓增高。有報道高血壓腦出血術后再出血的高危因素為長期高血壓和術中未見到出血責任動脈［5］。本組全部采用顯微鏡下手術，有大部分患者術中不能尋找到出血責任動脈，若術中極力尋找出血責任動脈勢必加重深部重要腦組織的損傷。有學者認為再出血發(fā)生的最主要因素是術中、術后血壓波動對出血部位血管的沖擊，術中和術后使血壓保持平穩(wěn)，并使血壓控制在要求的范圍內(nèi)，可使術后再出血減少，死亡率降低。

總之，高血壓腦出血外科手術能有效地降低患者顱內(nèi)壓，力爭最大限度的保護腦功能，術前、術中和術后保持血壓平穩(wěn)，防止再出血，方能取得較好的療效。

［1］ 王宏勤，許世輝，劉曉東，等.腦出血內(nèi)、外科治療隨機對照試驗的Meta分析［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(4): 469.

［2］ 陳 高，張建民，吳 群.鎖孔手術治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2005，14(11):931.

［3］ 游 潮，李 浩.進一步重視和規(guī)范高血壓腦出血的外科治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2011，27(8):757.

［4］ 宋少軍，章 翔，費 周，等.去骨瓣減壓與保留骨瓣治療高血壓腦出血時顱內(nèi)壓變化的比較［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2007，19(6):380.

［5］ 陳錚立，蔡學見，王玉海，等.高血壓腦出血術后再出血的高危因素及預防措施［J］.江蘇醫(yī)藥，2006，32(10):925.