戴 助

(長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院荊州市第一人民醫(yī)院藥劑科，湖北荊州434000)

由慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺氣腫等導(dǎo)致的可逆或不可逆性氣道阻塞是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，是世界范圍內(nèi)患病死亡的主要原因之一，其中發(fā)病率和死亡率較高的慢性阻塞性肺疾病 (chronie obstruetive pulmonary diseas，COPD)因嚴(yán)重危害人民身體健康已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題［1］。2007版慢性阻塞性肺疾病診治指南中針對我國7個地區(qū)20245成年人群進(jìn)行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，40歲以上人群中COPD患病率為8.2%，位于各種死因的第4位，而在農(nóng)村則為第1位［2］。因此加強COPD的防治，勢在必行。

COPD是以氣流受限為特征，具有慢性漸進(jìn)性發(fā)展、不可治愈等特點，因此氣流受限癥狀的緩解、預(yù)防和治療并發(fā)癥、改善患者活動能力和提高患者生活質(zhì)量是COPD的主要治療目的。目前許多國家制定了相應(yīng)的防治規(guī)范，如世界衛(wèi)生組織慢性阻塞性肺疾病全球倡議 (2003年版)肯定了吸入型長效β2受體激動劑與吸入型糖皮質(zhì)激素在治療COPD中的作用與地位［3］，臨床上可單獨使用也可以聯(lián)合使用。由葛蘭素史克研制開發(fā)的新藥舒利迭是目前國內(nèi)唯一雙效合一治療COPD、哮喘的藥物，是長效β2受體激動劑沙美特羅和糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松按一定比例組成的復(fù)方制劑。沙美特羅是一種長效的選擇性β2腎上腺受體激動劑，高脂溶性的沙美特羅易進(jìn)入胞內(nèi)并選擇性與受體結(jié)合，達(dá)到降低血管通透性、促進(jìn)支氣管黏液分泌、減輕氣道的腫脹、減少炎癥介質(zhì)釋放的作用，表現(xiàn)為明顯的支氣管擴(kuò)張和抗炎作用;糖皮質(zhì)激素丙酸氟替卡松發(fā)揮抗炎的作用，其作用于炎癥的多個環(huán)節(jié)，能抑制炎性細(xì)胞的活化及炎性因子的生成，提高β2受體的敏感性;兩種藥物在一定比例下經(jīng)口吸入使用，共同作用于氣道具有協(xié)同作用，既能舒張支氣管、改善肺功能，又能抑制外界因素引起的肺部炎癥反應(yīng)，僅需較小劑量即可達(dá)到有效的治療作用。經(jīng)口吸入舒利迭為可逆性阻塞性氣道疾病的治療開辟了一條新的途徑。

1 舒利迭在慢性阻塞性肺疾病 (COPD)穩(wěn)定期中的應(yīng)用

1.1 舒利迭在輕中度慢性阻塞性肺疾病 (COPD)穩(wěn)定期中的應(yīng)用

支氣管擴(kuò)張劑可以緩解COPD急性加重期癥狀，但如何改善穩(wěn)定期COPD患者肺通氣功能是提高COPD患者生活質(zhì)量的主要問題。陳中紅等［4］觀察了不同劑量舒利迭 (50μg/250μg及50μg/500μg)在治療輕中度COPD穩(wěn)定期的療效，分別評估各組治療期、治療6個月及治療1年后的肺功能指標(biāo)、臨床癥狀評分及治療后急性加重次數(shù)。結(jié)果顯示舒利迭治療后總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組 (P＜0.05)，大劑量療效略優(yōu)于小劑量，但兩者無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。有資料顯示認(rèn)為高劑量在COPD穩(wěn)定期的綜合效果要優(yōu)于低劑量［5］，對于輕中度COPD穩(wěn)定期的患者可根據(jù)其輕重程度及臨床經(jīng)驗選用不同劑量的舒利迭。

1.2 舒利迭在重度及極重度慢性阻塞性肺疾病 (COPD)穩(wěn)定期中的應(yīng)用

葉永青等［3］比較了舒利迭 (沙美特羅/丙酸氟替卡松吸入劑)與舒弗美 (茶堿緩釋片)對85例重度及極重度慢性阻塞性肺疾病 (COPD)患者穩(wěn)定期肺功能的影響，結(jié)果顯示:實驗組對COPD患者的肺功能改善優(yōu)于對照組，肺功能指標(biāo)FEVl、FEVl/FVC和FEVl/預(yù)計值均有不同程度的提高，舒利迭能較好地改善重度及極重度COPD患者穩(wěn)定期的肺功能。

舒利迭能阻止COPD患者的病情進(jìn)展，明顯減少COPD急性加重次數(shù)。趙一菊等［6］對COPD患者在常規(guī)化痰、平喘治療基礎(chǔ)上增加舒利迭50μg/500μg治療，觀察COPD患者肺功能指標(biāo)及急性加重次數(shù)和治療后離初次急性加重期的時間，經(jīng)過6個月治療結(jié)果顯示，治療期間急性加重次數(shù)治療組顯著低于對照組 (30次和47次，P＜0.05)，治療組第1次發(fā)作時間也明顯長于對照組，每人1年發(fā)作頻率治療組低于對照組 (1.5次和2.5次)，說明穩(wěn)定期COPD患者長期吸入舒利迭能減少COPD的急性發(fā)作的頻率，改善肺功能。

2 舒利迭在治療支氣管哮喘中的應(yīng)用

支氣管哮喘是一種以嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道變應(yīng)性炎癥為特征的疾病，臨床表現(xiàn)為廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。因支氣管哮喘的病因還不十分清楚，患者個體過敏體質(zhì)及外界環(huán)境的影響是發(fā)病的危險因素，目前臨床的治療以解痙抗炎，控制患者癥狀，減少復(fù)發(fā)次數(shù)為目的。臨床常以吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2受體激動劑聯(lián)合用藥治療，糖皮質(zhì)激素能較好地減輕氣道的慢性炎癥反應(yīng)，β2受體激動劑可以顯著改善肺功能，控制氣道高反應(yīng)性癥狀。

鐘南山等［7］在沙美特羅/丙酸氟替卡松 (舒利迭)聯(lián)合治療成人哮喘的療效和安全性研究中發(fā)現(xiàn)，與對照組比較每日2次吸入舒利迭50μg/250μg治療哮喘能較快緩解哮喘癥狀，有效改善中度和重度哮喘患者的肺功能指標(biāo)，具有起效快、療效顯著且安全性好的特點。

舒利迭治療中、重度哮喘患者較單藥應(yīng)用有優(yōu)勢。袁玉如等［8］研究表明，舒利迭組用藥后臨床癥狀改善明顯達(dá)80%以上，而單藥治療組改善相對較差，特別是在喘息、氣急、咳嗽幾方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

舒利迭治療咳嗽變異性哮喘也有很好療效。王蕤［9］觀察了33例咳嗽變異性哮喘治療前及經(jīng)舒利迭治療8周后情況，分別行肺功能檢查，比較晝夜呼氣峰值流速 (PEF)變異率，并且記錄患者咳嗽癥狀改善情況。結(jié)果表明，舒利迭治療有效率達(dá)97.0%，治療前PEF晝夜變異率 (%)為 (28.5士2.1)，治療8周后PEF晝夜變異率 (%)為 (14.5士1.9)。與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)，即治療后PEF晝夜變異率明顯下降。

3 舒利迭的安全性

舒利迭常見不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為心悸、口咽部不適和聲音嘶啞，吸后徹底漱口可使不良反應(yīng)率減至最低，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。袁玉如等［8］研究表明，舒利迭組用藥后發(fā)生咽喉刺激占2.4%(3/124)，口咽念珠菌病占1.6% (2/124)，余無特殊?？诜?受體激動劑組用藥后心悸、手抖占19.4%(6/31)，吸入β2受體激動劑組用藥后心悸、手抖占5.6%(1/18)，吸入糖皮質(zhì)激素組用藥后口咽念珠菌病占5%(1/20)。舒利迭組用藥后副作用少，目前為止30個國家應(yīng)用舒利迭已超過12.5萬例/年，未出現(xiàn)不良事件，而單獨口服β2受體激動劑未能針對支氣管哮喘的氣道慢性炎癥進(jìn)行治療，且口服藥物全身吸收，易引起全身副作用;長期單獨應(yīng)用β2受體激動劑 (特別是口服)可造成β2受體敏感性下調(diào)，藥物療效下降，不宜提倡。

4 小 結(jié)

舒利迭的長效β2受體激動劑沙美特羅選擇性高，對支氣管擴(kuò)張作用強且長達(dá)12h，長期使用無支氣管擴(kuò)張耐受現(xiàn)象;舒利迭的糖皮質(zhì)激素組分丙酸氟替卡松對人體肺部糖皮質(zhì)激素受體選擇性和親和性最高，具有極強和持久的局部抗炎活性，同時其血漿蛋白結(jié)合率高，長期應(yīng)用系統(tǒng)副作用小。兩種合用已被證實在分子水平有相互協(xié)同作用［10］，既有抗炎又有持續(xù)擴(kuò)張支氣管的作用，療效上互補，與單獨使用β2受體激動劑比較不增加心血管方面的危險。通過文獻(xiàn)比較分析可知，舒利迭對COPD和支氣管哮喘的療效明顯優(yōu)于應(yīng)用其單一組分和其他復(fù)方制劑，可以認(rèn)為是目前臨床治療COPD和支氣管哮喘的理想藥物。

［1］Pauwels RA，Buist AS，Calverley PM，et al.Global Strategy for the Diagnosis management and Prevention of chronie obstruetive Pulmonary disease.NHLBI/WHO Global Initiative for Chronie obstruetive Lung Disease［GOLD］Workshop summary［J］.Am J Respir Crit Care Med ，2001，163(5):1256-1276.

［2］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版) ［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46(3):254-261.

［3］葉永青，張孔.舒利迭對慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的影響［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32(8):902-903.

［4］陳中紅，石喆，梁新英.不同劑量舒利迭吸入劑對輕中度COPD患者的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2012，17(4):634-635.

［5］楊勇剛，胡強，王利玲，等.不同劑量沙美特羅替卡松在慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期中的療效對比研究［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1):18-22.

［6］趙一菊，黃彩燕，李俊坤.吸入舒利迭治療穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾?。跩］.廣東醫(yī)學(xué)，2008，29(6):1037-1039.

［7］鐘南山，鄭勁平，劉曉青.吸入沙美特羅替卡松干粉劑與聯(lián)合吸入兩種干粉劑治療成人哮喘的療效和安全性的對照研究［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(6):371-373.

［8］袁玉如，何太靈，梁斌苗.舒利迭治療中、重度支氣管哮喘患者臨床療效分析［J］.四川大學(xué)學(xué)報，2005，36(6):912-913.

［9］王蕤.舒利迭治療咳嗽變異性哮喘33例 ［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(10):1420-1421.

［10］Bpusquet J，Jeffery PK，Busse WW，et al.Asthma.From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling［J］.Am JRespir Crit Care Med，2000，161(5):1720-1727.