范清秀，曾巧玲，劉 芳，黃利娥

(中山大學附屬第一醫(yī)院小兒外科，廣東廣州510080)

先天性直腸肛門畸形占先天性消化道畸形的首位，是嬰幼兒常見的消化道畸形。發(fā)病率為0.006%～0.06%［1］，男女發(fā)病無差異，其中低位肛門閉鎖占40%［2］。我科2008年1月至2013年1月共收先天性低位肛門閉鎖共33例，手術方式為肛門成形術，術后療效滿意?，F(xiàn)就其護理總結報道如下。

1 臨床資料

本組患兒33例，其中男嬰14例，女嬰19例。均為先天性低位肛門閉鎖，其中肛管前庭瘺9例，肛管皮膚瘺13例，肛管狹窄8例，無瘺管的肛門閉鎖3例。均在出生后1d內急診行會陰肛門成形術，術后24h內所有病例可自行排便，7d內排便頻繁，平均1次/h，隨后次數(shù)慢慢減少。平均住院日為4d。

2 術后護理

2.1 一般護理

①術后體位:取平臥位，頭側一邊，踝關節(jié)處用安全帶約束于床欄以保證雙下肢處于分開狀態(tài)，暴露肛門切面。約束期間密切觀察肢端末梢的血運情況，定時放松約束帶。②營養(yǎng)支持:術后第1天即可進食糖水，無嘔吐后可進食牛奶，從5ml/次逐漸加量，進食后注意觀察腹部情況，有無腹脹、嘔吐。③保暖:橋式支架暴露肛門的同時患兒的上半身及下肢都在其內，因新生兒體表面積相對較大、皮下脂肪少及基礎代謝率低、且體溫調節(jié)中樞發(fā)育不完善，易受外界溫度的影響而致身體體溫過高或低下。所以護理此類患兒保溫措施就顯得尤其重要。本組病例上半身均用毛巾被蓋，雙下肢用小毛巾包裹在約束踝關節(jié)的安全帶內，橋式支架上裝一取暖燈，每半小時開燈10min，注意觀察患兒皮膚顏色并監(jiān)測體溫變化，無高熱及硬腫發(fā)生。

2.2 管道護理

①肛管護理:術后返回病房注意查看肛管是否有效固定，防止滑脫。臀部墊紙尿褲以免肛管引流的分泌物污染床單。本組病例肛管均于術后第1天拔除。②尿管護理:留置尿管是肛門成形術的必要準備，術中可根據(jù)尿管的定位而避免損傷尿道［3］，且留置尿管可進一步了解直腸是否存在尿道、膀胱或陰道等瘺。術后尿管引流尿液防止污染肛門創(chuàng)面，觀察尿液顏色，及時發(fā)現(xiàn)是否存在直腸膀胱瘺。保持尿管的通暢、無菌。

2.3 肛門創(chuàng)面護理

使用橋式支架，暴露肛門。密切觀察肛門有無滲血，肛周皮膚有無紅腫，分泌物情況及大便的性質、顏色、氣味。隨時安多福棉球清除肛門的分泌物及大便，以保持清潔干燥，預防感染。新生兒皮膚嬌嫩，肛周皮膚用溫水清洗后外涂凡士林，以免糞水直接刺激皮膚。紅外線燈照，2次/d，20～30min/次，照射距離30～50cm，男性患兒應用布遮蓋陰囊，以保護陰囊。消炎、鎮(zhèn)痛、加速局部血液循環(huán)，促使創(chuàng)面干燥結痂和肉芽組織生長，促進愈合。

2.4 定期擴肛

肛門成形術后切口因炎癥刺激、肛門括約肌收縮等因素，肛門會出現(xiàn)不同程度狹窄，需定期對患兒肛門進行擴肛。擴肛還能刺激直腸各壁及盆底肌、恥骨直腸肌，誘導排便反射。一般于術后2周開始，凡士林潤滑手指前端后從肛門輕輕試著插入，感覺有阻力時不能強行插，可換更小的手指再插，1～2次/d，停留10～15min/次。第1次應先從小手指伸入第1指關節(jié)2～3d，第4～7天可伸至末指第2指關節(jié)，伸入無明顯阻力可在第2周時伸入示指第2指關節(jié)，直至排便基本正常。

2.5 排便功能鍛煉

及早進行肛門功能鍛煉，對減少術后并發(fā)癥非常重要。患兒術前無正常排便習慣，排便控制能力差，次數(shù)多，故肛管拔除后次日即可進行功能鍛煉。肛門功能鍛煉可采用捏肛法:大拇指和食指同時捏擠肛門，每次做十余個動作，3次/d。有資料顯示經過1個月肛門功能鍛煉，排便次數(shù)可逐漸減少至5～6次，3個月后排便次數(shù)為1～3次［1］。住院期間指導患兒家屬做肛門功能鍛煉，并強調此鍛煉的重要性。告訴家屬需養(yǎng)成定時排便的習慣，即使沒有便意也應進行排便，使直腸每天能定時產生一次壓力反射，從而使直腸壁受壓，誘導直腸收縮和肛門內括約肌放松而排便，逐漸形成條件反射性排便習慣。

2.6 出院指導

擴肛是防止切口瘢痕攣縮、預防肛門狹窄，保證遠期效果的重要手段之一［4］。出院做健康教育時應跟家屬反復強調擴肛對于患兒行肛門成形術的手術成功率起著極其重要的作用。告訴家屬出院后要重視患兒每天一次的擴肛過程，未堅持擴肛者會導致肛門狹窄、繼發(fā)性巨結腸、狹窄性失禁等嚴重并發(fā)癥［5］。如果患兒哭鬧不配合，家屬要耐心地安慰，待安靜時再行擴肛。擴肛時手法要輕柔，防止粗暴，手指慢慢地試著從肛門插入，在插入過程中感覺有阻力應停止向內插入，或換更小的手指，以免吻合口瘺而致手術失敗。術后第1個月回院復查，主要詢問肛門的排便次數(shù)及質控家屬的擴肛手法是否正確，如擴肛手法有欠缺再行指導。告知在手術后初期排便次數(shù)會比較多，可能30min就會排一次大便，或許會更短時間就排便，量少，但不管大便量多少或排出的是分泌物，肛門也必須用安多福棉球及時清除，以防感染。

［1］陳文霞.12例先天性肛門閉鎖成形術患兒的圍手術期護理［J］.中華護理雜志，2008，43﹙5﹚:410-411.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:519.

［3］宋濤，丁愛國.科技創(chuàng)新與人才培養(yǎng)研究［J］.中國科技信息，2006(7):230-233.

［4］陳麗麗，邵雪華.新生兒先天性肛門閉鎖圍手期護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2007，16(23):3418-3419.

［5］劉鈞澄，李桂生.現(xiàn)代小兒外科治療學［M］.廣州:廣東科技出版社，2003:213.