潘 暉，鐘光俊，黃 慧

成少平，王 競(jìng)，汪 濤

（長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院）

（荊州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，湖北荊州434000）

重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形是先天性腎、輸尿管畸形疾病。我科在2008年3月至2013年6月期間，共收治成人重復(fù)腎重復(fù)輸尿管畸形患者10例，均選用后腹腔鏡切除重復(fù)腎重復(fù)輸尿管手術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組10例，男性3例，女性7例。年齡18～54歲，平均年齡32歲。其中左側(cè)8例，右側(cè)2例，伴有輸尿管口囊腫1例，重復(fù)腎輸尿管結(jié)石1例。臨床表現(xiàn)尿路刺激癥7例，腹痛6例，肉眼血尿2例，發(fā)熱1例。10例患者通過CT尿路成像或排泄尿路造影確診，彩超和磁共振有輔助診斷的作用。10例患者均為單側(cè)畸形，重復(fù)腎與正常腎融合一體，且重復(fù)腎位于腎上極，重復(fù)腎積水，皮質(zhì)薄，功能差。

1.2 方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉成功后，留置導(dǎo)尿管，健側(cè)臥位，固定體位后升高腰橋，常規(guī)消毒、鋪巾。于腋后線12肋下 (A點(diǎn))行2cm縱切口，切開皮膚，鈍性分離腰部肌肉直達(dá)腹膜后間隙，推開腹膜及其脂肪，放入自備氣囊，注氣600～800ml，壓迫3～5min，擴(kuò)張腹膜后間隙。于腋前線肋緣下 (B點(diǎn))，在手指引導(dǎo)下，置入10mm Trocar(右側(cè))或5mm Trocar(左側(cè))，同法于腋中線髂嵴上2cm(C點(diǎn))置入10mm Trocar，A點(diǎn)置入12mm Trocar，關(guān)閉A點(diǎn)切口，氣腹壓設(shè)置為14mmHg，建立后腹腔。使用超聲刀清理腹腔后脂肪，辨認(rèn)腎周筋膜與腹膜分界線，縱形切開腎周筋膜，緊貼腰大肌內(nèi)側(cè)鈍性分離，找到兩輸尿管，重復(fù)輸尿管常位于正常下位輸尿管的內(nèi)前方，且常擴(kuò)張變粗，辨認(rèn)重復(fù)和正常輸尿管后，分別游離至腎門處，游離腎周組織，暴露重復(fù)腎和正常腎，分離重復(fù)腎動(dòng)靜脈，分別用海馬夾鉗夾后離斷，離斷重復(fù)腎動(dòng)靜脈后，可以觀察到重復(fù)腎缺血改變，在重復(fù)腎與正常腎分界處切除重復(fù)腎，殘留創(chuàng)緣電凝止血，于髂窩處切斷重復(fù)腎輸尿管，其遠(yuǎn)端用海馬夾夾閉，重復(fù)腎輸尿管切除完畢。在重復(fù)腎與正常腎結(jié)合面剝離重復(fù)腎盂粘膜，創(chuàng)面常有出血，小心電凝止血。于A點(diǎn)取出標(biāo)本，于C點(diǎn)置入切口引流管，清點(diǎn)器械紗布無誤后縫合關(guān)閉切口。

2 結(jié) 果

10例手術(shù)均獲成功，無1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間90～180min，平均 (120±28)min;術(shù)中出血量30～150ml，平均 (60±27)ml。術(shù)后出現(xiàn)尿漏1例，持續(xù)1月，開始1周每天漏尿150～100ml，后逐漸減少，術(shù)后25d漏尿50ml，經(jīng)切口引流管造影證實(shí)行成尿性囊腫，用無水酒精10ml經(jīng)切口引流管灌注尿性囊腫5次 (1次/d)，灌注后漏尿量減少，至第5天尿漏量消失，拔除引流管，傷口愈合，術(shù)后3月、半年分別復(fù)診，患者腹膜后有一直徑約4cm囊腫，但患者沒有癥狀，未行處理。術(shù)中、術(shù)后未出現(xiàn)大出血，下半正常腎輸尿管損傷，隨訪3～10個(gè)月，行CT尿路造影，患者下半腎腎功能均正常，無尿路感染、血尿。

3 討 論

重復(fù)腎輸尿管畸形是先天性泌尿系畸形疾病，單側(cè)畸形比雙側(cè)畸形多見，發(fā)病率約0.8%，女性較男性多見［1］，重復(fù)腎與正常腎多數(shù)融合為一體，且重復(fù)腎有獨(dú)立的動(dòng)靜脈系統(tǒng)和腎盂輸尿管，位于正常腎上方，目前CT尿路成像已在臨床廣泛運(yùn)用，對(duì)重復(fù)輸尿管診斷有確診價(jià)值，在行CTU檢查同時(shí)可行CTA，可了解重復(fù)腎動(dòng)靜脈系統(tǒng)，對(duì)術(shù)中手術(shù)有較大幫助。

目前，腹腔鏡治療重復(fù)腎輸尿管畸形手術(shù)在臨床已廣泛開展，且取得良好的療效［2-6］。Garcia-Aparicio等［7］認(rèn)為與開放手術(shù)相比，腹腔鏡重復(fù)腎輸尿管切除術(shù)安全有效，切口美觀，在腹腔鏡下可多角度、多方位地顯露和觀察病變部位，在腹腔鏡放大作用下，可清晰解剖上位重復(fù)腎動(dòng)靜脈，避免損傷下位正常腎動(dòng)靜脈。在處理重復(fù)腎動(dòng)靜脈系統(tǒng)時(shí)，為了準(zhǔn)確辨認(rèn)，我們的體會(huì)是:先暴露正常腎動(dòng)脈，重復(fù)腎動(dòng)脈位于正常腎動(dòng)脈上方，多數(shù)從正常腎動(dòng)脈分出，也可能從腹主動(dòng)脈發(fā)出，重復(fù)腎動(dòng)脈較正常腎動(dòng)脈細(xì)，動(dòng)脈走向進(jìn)入重復(fù)腎。重復(fù)腎動(dòng)靜脈鉗夾后，在切除重復(fù)腎臨近腎門處時(shí)，切除幅度小，避免損傷正常腎動(dòng)靜脈系統(tǒng)。

尿漏尿性囊腫是腹腔鏡治療重復(fù)腎輸尿管畸形常見并發(fā)癥之一。本組1例術(shù)后出現(xiàn)尿漏，持續(xù)1月。尿漏原因可能與重復(fù)腎殘留緣滲液有關(guān)［8］。為了避免尿漏及尿性囊腫發(fā)生，我們體會(huì):①徹底結(jié)扎上位重復(fù)腎動(dòng)靜脈系統(tǒng);②殘留重復(fù)腎組織盡量少;③剝離重復(fù)腎腎盂粘膜盡量少殘留。尿性囊腫形成后，行局部酒精灌注，可取得良好效果。

總之，后腹腔鏡治療重復(fù)腎及輸尿管畸形，在腹腔鏡放大作用下，術(shù)中辨認(rèn)重復(fù)腎動(dòng)靜脈及重復(fù)腎與正常腎分界更清楚，手術(shù)安全有效，療效可靠。

［1］ Walsh PC，Petik AB，Vaughan T，et al.Walsh:Campbell's Urology［M］.8thed.Philadephia:Saunders，2002:2007-2052.

［2］陳明，徐丹楓，高軼.后腹腔鏡上半腎切除術(shù)治療成人治療成人重復(fù)腎畸形［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(5):336-340.

［3］Gao Z，Wu J，Lin C，et al.Trasperitoneal laparoscopie heminephrectomy in duplex kidney:our initial experience［J］ .Urology，2011，77(1):231-236.

［4］ Li HZ，Ma X，Zhang J，et al.Retroperitoneal laparoscopie upper-pole nephruoreterectomy f or duplex kidney anomalies in adult patients［J］.Urology，2011，77(5):1122-1125.

［5］Leclair MD，Vidal I，Suply E，et al.Retroperitoneal laparoscopie heminephrectomy in duplex kidney in infants and children:A 15-year experience ［J］ .Eur Urol，2009，56(2):385-389.

［6］吳波，孫光，吳長利，等.后腹腔鏡重復(fù)輸尿管切除16例報(bào)告［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26(5):355-360.

［7］Garcla-Aparicio L，Krauel L，Tarrado X，et al.Heminephroureterectomy for duplex kidney:Laparoscopy versus open surgery［J］ .J P Ediatr Urol，2010，6(2):157-347.

［8］ Wang DS，Bird V G，Cooper CS，et al.Laparoscopie upper pole heminephrecto my for ectopie ureter:intial experience ［J］ .Can J Urol，2004，11(2):2141-2145.