向江俠，高勁謀，胡 平，王建柏

（重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科 400014）

胸腹聯(lián)合傷是一種特殊類型的損傷［1］。由于胸腹腔臟器均可有損傷，且伴有膈肌破裂，傷情復(fù)雜，癥狀體征相互影響，因此，臨床上給救治的先后順序或手術(shù)入路選擇帶來一定困難，膈肌破裂在受傷早期往往也容易遺漏診斷和延誤治療［2］。本院2002年1月至2012年1月共收治胸腹聯(lián)合傷116例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胸腹聯(lián)合傷116例，其中男102例，女14例；年齡18～68歲，平均31.67歲。傷后入院時(shí)間小于1h64例、1～6h36例、大于6h16例，最長2年。入院時(shí)休克48例（41.2%）。除1例慢性膈疝外，失血量200～8 500mL，平均2 312.7mL。穿透性傷90例，其中銳器刺傷89例、槍擊傷1例；鈍性傷26例，其中交通事故傷16例、墜落傷4例、塌壓傷4例、碰撞傷2例。

1.2 損傷情況及損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分 所有患者有血和（或）氣胸，肋骨骨折32例，胸骨骨折4例。58例有胸腹以外合并傷，部位為四肢傷36例、頜面?zhèn)?0例、腦傷8例、骨盆傷8例、頸傷4例、脊柱傷4例。膈肌損傷左側(cè)90例、右側(cè)24例、雙側(cè)2例，膈裂口長度0.5～20.0cm。本組中膈疝共36例，左32例，右4例。疝入臟器例次胃20例、大網(wǎng)膜18例、橫結(jié)腸12例、小腸6例、脾6例、肝4例；最多疝入5個(gè)臟器。鈍性和穿透性膈傷膈疝發(fā)生率分別為84.6%、15.6%（P＜0.01）。ISS評(píng)分13～66，平均26.7，大于或等于16者80例，大于或等于50者10例。

1.3 診治經(jīng)過 5例通過胸片或CT確診，3例經(jīng)傷道探查確診，2例胸部傷道小腸脫出確診，7例急診手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其余99例（85.3%）“越位征”術(shù)前疑診［3］，手術(shù)證實(shí)。

1.4 手術(shù)途徑及方式 入路經(jīng)胸24例、腹78例，分別剖胸和剖腹14例。接受剖胸的鈍性傷6例、穿透?jìng)?2例（P＜0.01）。手術(shù)方式：心臟修補(bǔ)2例、肺葉切除或修補(bǔ)18例、胸內(nèi)血管結(jié)扎或修補(bǔ)6例、肝部分切除或修補(bǔ)50例、脾切除或修補(bǔ)34例、腎修補(bǔ)或切除8例、胰部分切除或修補(bǔ)6例、胃修補(bǔ)20例、十二指腸修補(bǔ)1例、小腸切除吻合或修補(bǔ)10例、結(jié)腸切除吻合或修補(bǔ)14例、腹內(nèi)血管結(jié)扎或修補(bǔ)8例、膈肌縫合116例、膈疝還納36例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 對(duì)鈍性和穿透性損傷膈疝發(fā)生率、經(jīng)胸手術(shù)率、病死率等做比較，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

26例鈍性傷中4例死亡，90例穿透?jìng)?例死亡，總病死率5.17%（6／116），其中鈍性和穿透?jìng)∷缆史謩e為15.4%（4／26）、2.2%（2／90）（P＜0.05）。死亡病例ISS評(píng)分43～56，平均50.7；死因?yàn)樾g(shù)中或術(shù)后失血性休克5例，另1例由于術(shù)中判斷胃壁活力失誤，術(shù)后3d出現(xiàn)上消化道大出血死亡。存活中1例曾心搏驟停，為穿透?jìng)?例合并嚴(yán)重肝臟損傷術(shù)后發(fā)生膽漏，3例并發(fā)膈下感染，均經(jīng)膈下引流治愈。其他患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥治愈出院。2例失訪，108例隨訪1年以上，2例輕度限制性通氣障礙，其余無后遺癥。

3 討 論

3.1 胸腹聯(lián)合傷的定義 胸腹聯(lián)合傷指的是同一致傷因素同時(shí)造成胸腹腔臟器的連續(xù)性損傷，其中包括膈肌損傷；而不伴有膈肌損傷者只能稱為胸腹多發(fā)傷。本組116例均手術(shù)證實(shí)有膈肌損傷。

3.2 胸腹聯(lián)合傷的診斷 早期正確的診斷十分重要，對(duì)如何救治起著決定性的作用。為提高診斷率，Gao等［3］提出“越位征”的概念，即穿透?jìng)谖挥谛夭浚ǜ共浚诟共浚ㄐ夭浚┏霈F(xiàn)陽性發(fā)現(xiàn)者高度懷疑膈肌損傷的可能。本組病例，5例通過胸片或CT確診，3例經(jīng)傷道探查確診，2例胸部傷道小腸脫出，7例急診手術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，其余99例（85.3%）經(jīng) “越位征”術(shù)前疑診，手術(shù)證實(shí)。對(duì)于膈肌損傷的診斷，鈍性膈傷較穿透性膈傷容易，因其膈肌的傷口較長，易伴膈疝，有典型影像學(xué)征象。X線檢查時(shí)頭低足高位腹部加壓，可增加膈疝發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)［4］。穿透性膈傷容易早期漏診。文獻(xiàn)報(bào)道，在胸、腹創(chuàng)傷引發(fā)各臟器的損傷中，膈肌損傷占1%～3%，但誤診或漏診率較高［5-7］，有學(xué)者報(bào)道誤診率可高達(dá)90%［8-9］，臨床應(yīng)予重視。因此應(yīng)加強(qiáng)對(duì)“越位征”的認(rèn)識(shí)。

3.3 胸腹聯(lián)合傷的早期救治

3.3.1 休克的救治 在積極抗休克和手術(shù)止血應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，不能等待休克糾正后再行手術(shù)，因?yàn)榭焖佥斞a(bǔ)液對(duì)于兇險(xiǎn)的大出血導(dǎo)致的休克無法糾正［10］。關(guān)于輸液時(shí)機(jī)的選擇目前仍有爭(zhēng)議，但近來王正國［11］主張?jiān)谑中g(shù)控制出血前宜限制晶體液。延遲性復(fù)蘇影響生存率，尤其在心臟大血管損傷時(shí)更具有實(shí)際意義［12］，本組全部休克病例均按照延遲性復(fù)蘇的原則，術(shù)前控制輸液、輸血收縮壓盡量在70～90mm Hg，收到良好效果。

3.3.2 手術(shù)指征及手術(shù)入路 一旦懷疑胸腹聯(lián)合傷，應(yīng)果斷地手術(shù)探查，優(yōu)先處理危及生命的損傷是胸腹聯(lián)合傷的救治原則［13］。面對(duì)傷情復(fù)雜嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷患者，結(jié)合本組資料作者認(rèn)為關(guān)鍵在于制定合理的手術(shù)處理順序，原則上先處理胸腹部創(chuàng)傷較嚴(yán)重的部位，創(chuàng)傷均嚴(yán)重時(shí)，同時(shí)分別開胸、開腹。一般穿透性損傷伴休克宜經(jīng)胸手術(shù)，腹內(nèi)臟器傷經(jīng)膈裂口處理，可適當(dāng)擴(kuò)大膈裂口；鈍性損傷時(shí)腹內(nèi)卻常有多臟器傷，經(jīng)腹可全面探查處理，而胸傷多數(shù)不需手術(shù)。一般主張右膈傷和慢性膈疝經(jīng)胸手術(shù)。但 Murray等［14］報(bào)道28例慢性膈疝19例經(jīng)腹手術(shù)僅9例經(jīng)胸手術(shù)。

3.3.3 膈疝的處理 創(chuàng)傷性膈肌破裂并發(fā)膈疝一經(jīng)診斷即應(yīng)手術(shù)治療［15］，膈疝手術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確判斷疝入胃腸的活力，必要時(shí)可將血運(yùn)可疑的胃腸漿膜層切開，觀察其出血情況，若為新鮮出血提示血供好，若為淤血?jiǎng)t提示血供差［16］。本組1例因術(shù)中判斷胃壁活力失誤，術(shù)后3d出現(xiàn)上消化道大出血死亡，其教訓(xùn)尤為深刻。疝入臟器的處理通常的有止血修補(bǔ)、部分切除后還納，但對(duì)于還納困難時(shí)，可適當(dāng)擴(kuò)大膈肌裂口，也可行胃腸切開減壓后再還納。膈肌損傷均需手術(shù)修補(bǔ)仍是臨床共識(shí)［17］，可采用7號(hào)粗絲線作8字全層縫合。

3.3.4 損傷控制外科在胸腹聯(lián)合傷中的應(yīng)用 損傷控制外科技術(shù)是近20多年來發(fā)展起來治療嚴(yán)重軀體和四肢創(chuàng)傷的一種方法。損傷控制手術(shù)適用于伴有嚴(yán)重失血性休克和術(shù)前或者術(shù)中嚴(yán)重代謝紊亂的創(chuàng)傷患者。胸腹聯(lián)合傷常伴嚴(yán)重多發(fā)傷和嚴(yán)重失血性休克，作者結(jié)合本組資料指出：（1）肺破裂致命大出血可用DeBakey主動(dòng)脈鉗阻斷或捏住肺門進(jìn)手術(shù)室止血，對(duì)于大的氣管支氣管的損傷選擇性雙腔氣管插管關(guān)閉患側(cè)；（2）肝臟大出血的控制本科常用的方法是可吸收止血材料、大網(wǎng)膜、紗墊三層肝周圍填塞，但應(yīng)注意對(duì)下腔靜脈位于腎上段勿填塞過緊，以免引起腎回流障礙及腎性高血壓等；（3）嚴(yán)重的脾臟腎臟損傷危急時(shí)簡(jiǎn)單的鉗夾脾門或腎門待Ⅱ期手術(shù)能減少出血和手術(shù)時(shí)間；（4）腹腔內(nèi)大動(dòng)靜脈損傷中，下腔靜脈和腹主動(dòng)脈位于腎下段損傷重者，情況危急時(shí)可予直接結(jié)扎，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再手術(shù)，可用人造血管替代；（5）鈍性損傷嚴(yán)重骨盆骨折伴腹膜后血腫本科采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或盆腔填塞聯(lián)合骨盆外固定支架固定術(shù)，從而達(dá)到了減少骨盆骨折繼續(xù)出血的目的，也減少了手術(shù)時(shí)間；（6）對(duì)確定需行再次手術(shù)的剖腹切口可暫行全層減張縫合術(shù)以節(jié)約手術(shù)時(shí)間。

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