韓勁竹 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020)

大齡法洛四聯(lián)癥1例術(shù)后護(hù)理

韓勁竹 (長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院心胸外科，湖北 荊州 434020)

報(bào)道了大齡法洛四聯(lián)癥1例臨床資料，探討了術(shù)后護(hù)理措施，總結(jié)了護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

法洛四聯(lián)癥；術(shù)后護(hù)理；青年

法洛四聯(lián)癥由于其解剖畸形的特點(diǎn)，及心臟血流的特點(diǎn)，可使患者常出現(xiàn)缺氧，呼吸困難，生長(zhǎng)發(fā)育落后，心功能不全等癥狀，若兒童期未經(jīng)手術(shù)治療者預(yù)后不佳，多于20歲以前死于心功能不全或腦血管意外，感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。由于大齡才來(lái)做法洛四聯(lián)癥手術(shù)在臨床上較少見(jiàn)，并在我科手術(shù)例數(shù)極少，我們?cè)谥委熀妥o(hù)理方面都存在著不足，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)甚少，我們只能在護(hù)理過(guò)程中不斷的學(xué)習(xí)與觀(guān)察，做好各項(xiàng)護(hù)理措施，以降低各種并發(fā)癥，為患者提供專(zhuān)業(yè)的護(hù)理服務(wù)，使患者早日康復(fù)。經(jīng)過(guò)細(xì)心護(hù)理和照料，術(shù)后第14天患者康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理方法介紹如下。

1 病 例

患者女，18歲。主訴自幼體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音，同時(shí)伴活動(dòng)或哭鬧后口唇紫紺、乏力，伴蹲踞現(xiàn)象，不伴咳嗽咯血，不伴畏寒發(fā)熱，伴生長(zhǎng)發(fā)育障礙，病后未引起重視，未行任何診治。于2013年3月17日來(lái)我院就診，門(mén)診遂以上癥收入我科進(jìn)一步診治。住院后患者病后精神食欲尚可，大小便正常，體力下降，體質(zhì)量無(wú)改變。體格檢查:T 36.6℃，BP 120/70mmHg，神清，口唇輕微紫紺，雙側(cè)頸靜脈無(wú)顯露。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。心音有力，律齊，胸骨左緣3、4肋間可聞及3級(jí)收縮期噴射性雜音，可觸及震顫。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，雙下肢無(wú)水腫。，肝膽B(tài)超，肺動(dòng)脈CTA提示：主動(dòng)脈騎跨，室間隔缺損，心臟彩超示：①先心病，考慮法洛氏四聯(lián)癥；②室水平左向右為主分流；③房間隔膨脹瘤形成。心電圖示：竇性心率，右室肥大，不正常心電圖。肝脾彩超未見(jiàn)明顯異常。診斷為先天性心臟病，法洛氏四聯(lián)癥，心功能3級(jí)。完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2013年3月21日,患者在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行法洛氏四聯(lián)癥矯治術(shù)。術(shù)中探查證實(shí)為法洛氏四聯(lián)癥，遂行室間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)，右室流出道疏通、跨肺動(dòng)脈瓣心包補(bǔ)片加寬術(shù)。術(shù)中順利，術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)病房，呼吸機(jī)輔助呼吸，心功能維護(hù)，抗感染及支持對(duì)癥處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，經(jīng)過(guò)細(xì)心專(zhuān)業(yè)治療與護(hù)理，患者于2013年4月4日康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)及護(hù)理

1)患者手術(shù)歷時(shí)8h，帶經(jīng)口氣管插管返回病房，責(zé)任護(hù)士提前準(zhǔn)備好呼吸機(jī)，并根據(jù)患者體質(zhì)量設(shè)置好呼吸機(jī)模式及參數(shù)[1]。呼吸機(jī)模式：設(shè)為同步間歇指令通氣SIMV模式式，潮氣量(VT) 8ml/kg，呼吸頻率15次/min，呼吸比1∶1.9，PEEP 4cmH2O，PSV 6cmH2O，吸入氧濃度60%，按接體外循環(huán)手術(shù)后患者順序分別接好呼吸、循環(huán)等管路后，為患者查血?dú)夥治?，再根?jù)所測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以防通氣不足或通氣過(guò)度?；颊哐?dú)饨Y(jié)果鉀3.4mmol/L,鈉 132mmol/L，根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)給予10%KCl 10ml+10%NaCl 40ml以10ml/h微泵泵入。

2)保持氣道通暢。每班接班者聽(tīng)取患者呼吸音，及時(shí)為患者吸痰，保持呼吸道通暢，每班2次，盡量吸干凈。吸痰時(shí)戴一次性手套。吸痰時(shí)給予氣道沖洗，即滴入氣道2～4ml氣道濕化液(0.9%生理鹽10ml+5%的碳酸氫鈉10ml配置而成)，接呼吸氣囊按壓膨肺2～3次，再將痰液吸凈，注意無(wú)菌操作，動(dòng)作輕柔。3～5min/次，吸痰時(shí)注意觀(guān)察痰液的顏色、性質(zhì)、量及生命體征等情況，必要時(shí)遵醫(yī)囑留取痰培養(yǎng)做檢查，以防感染的發(fā)生。

3)做好肺部體療?；颊吲c2013年3月22日 15點(diǎn)拔除經(jīng)口氣管插管，我們及時(shí)遵醫(yī)給予了霧化吸入(慶大霉素8萬(wàn)u+地塞米松5mg+0.9℅NaCl溶液100ml)，指導(dǎo)患者咳嗽咳痰，術(shù)后第2天取坐位給予翻身拍背咳痰。

2.2循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

1)術(shù)后患者帶有CVP、ABP的監(jiān)測(cè)返回，立即正確連接各管路，及時(shí)校正零點(diǎn)，正確監(jiān)測(cè)，客觀(guān)真實(shí)記錄，做好動(dòng)、靜脈測(cè)壓管路的管理。術(shù)后患者回監(jiān)護(hù)室后，及時(shí)更換穿刺部位的敷貼，重新妥善固定，防止滑脫，并嚴(yán)格無(wú)菌操作，我科采用壓力包持續(xù)為患者進(jìn)行動(dòng)脈測(cè)壓管的沖洗，保持管路通暢。在每次測(cè)壓前，均要將測(cè)壓儀調(diào)試至零點(diǎn)，以保證測(cè)壓結(jié)果的正確性。

2)術(shù)后當(dāng)天8h內(nèi)遵醫(yī)囑給予新鮮紅細(xì)胞懸液2u及血漿400ml，人血白蛋白10g，維持一定的血漿滲透壓，保持出入量負(fù)平衡，使Hb達(dá)到110g/L。

3)心率及心律的維持?；颊咝g(shù)后心功能差，體溫38℃，我們積極給予物理降溫，溫水擦浴及全身多處大動(dòng)脈冰敷，術(shù)后5h出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，立即通知醫(yī)生，給予可達(dá)龍4μg/(kg·min)泵入后好轉(zhuǎn)，積極防止心律失常。患者術(shù)后出現(xiàn)了低心排綜合征，表現(xiàn)為低血壓、心率快、尿量少、末梢循環(huán)差等，我們及時(shí)給予對(duì)癥處理，多巴胺3～10μg/(kg·min)+腎上腺素0.08mg/h,米力農(nóng)0.2μg/(kg· min)微泵深靜脈泵入，以增強(qiáng)心肌收縮力，并根據(jù)患者病情變化調(diào)整減停藥量。患者術(shù)后當(dāng)天連續(xù)3h尿量在30ml，遵醫(yī)囑給予了利尿，呋塞米10mg靜脈注射。觀(guān)察并記錄24h尿量，以減輕心臟負(fù)擔(dān)并防止電解質(zhì)紊亂。

2.3胸腔引流管的監(jiān)護(hù)及護(hù)理

該患者術(shù)后當(dāng)天前1h心包引流出血性液體80ml,觀(guān)察胸腔引流管引流液的顏色、性狀和量，術(shù)后防止出血、心包填塞、堵管等現(xiàn)象。護(hù)士每小時(shí)擠壓各引流管觀(guān)察引流液的量及性質(zhì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并向醫(yī)生報(bào)告，做好了二次開(kāi)胸等急癥手術(shù)的準(zhǔn)備。

2.4固定和鎮(zhèn)靜

術(shù)后當(dāng)天患者躁動(dòng)，為防止發(fā)生脫管現(xiàn)象，我們?yōu)榛颊卟扇×穗p上肢保護(hù)性約束，防止拔除氣管插管及各種管道，約束帶松緊適宜，定時(shí)更換約束部位，每班交接班，查看約束部位皮膚，并告知家屬，在健康教育執(zhí)行單上簽字，呼吸機(jī)拔除后為患者解除約束。保持患者安靜，為防止引起喉頭水腫及減少氧的消耗，靜脈推注嗎啡、力月西等鎮(zhèn)靜劑。

2.5心理護(hù)理

患者清醒后，對(duì)監(jiān)護(hù)室的陌生環(huán)境感到壓力，因氣管插管又不能講話(huà)，出現(xiàn)急躁、哭泣，我們及時(shí)對(duì)患者采取語(yǔ)言安慰加非語(yǔ)言的護(hù)理方式，讓患者對(duì)術(shù)后的注意事項(xiàng)有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，并積極配合治療。因術(shù)后患者家屬不能進(jìn)入監(jiān)護(hù)室進(jìn)行探視，同時(shí)我們及時(shí)做好患者家屬的心理護(hù)理，及時(shí)告知患者病情，讓家屬放心，安心。

法洛四聯(lián)癥是復(fù)雜性心臟畸形，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，病死率高，大齡患者增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后監(jiān)護(hù)難度，并易發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們要掌握相關(guān)的專(zhuān)科知識(shí)，并注意經(jīng)驗(yàn)的積累及借鑒，做到嚴(yán)密細(xì)致監(jiān)護(hù)患者，做到眼勤，腦勤，手勤，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)心體貼患者，勤溝通，正確治療和護(hù)理，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:554-556.

2013-04-10

韓勁竹(1986-)，女,護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理工作。

R541.1

A

1673-1409(2013)24-0065-02

[編輯] 一 凡