姚利群

（重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心護(hù)理部，重慶400036）

狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒引起的一種侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人畜共患傳染病。人狂犬病通常由病獸以咬傷方式傳染給人。臨床表現(xiàn)為特有的恐水、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。迄今為止，病死率達(dá)100%［1］。近年來由于農(nóng)村與城市居民養(yǎng)寵物的人群不斷增加，人被狗、貓等齒類動物咬傷、抓傷的概率增多，隨之，人患狂犬病的發(fā)病率也在不斷上升。本院自2007年10月至2012年3月共收治了65例狂犬病住院患者，現(xiàn)將臨床護(hù)理策略介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年10月至2012年3月本院收治狂犬病住院患者65例，其中男39例，女26例；年齡10～58歲，平均36.7歲。均有被狗、貓咬傷或抓傷史，其中6例被貓抓傷，59例被狗咬傷?；颊弑灰蜃螅?2例用乙醇對傷口進(jìn)行擦洗，8例用清水簡單清洗，1例傷口處理不詳，其余均未對傷口進(jìn)行及時(shí)處理。本組病例中有2例注射過狂犬病疫苗，但未全程注射，1例注射破傷風(fēng)抗毒素，余均未注射狂犬疫苗，全部未注射免疫球蛋白及高效價(jià)免疫血清。本組病例潛伏期最短為1個多月，最長為10年。臨床表現(xiàn)：患者前驅(qū)期常出現(xiàn)低熱、嗜睡、惡心、食欲缺乏，咬傷部位有發(fā)癢、刺痛、蟻?zhàn)吒械犬惓５母杏X，對聲、光、風(fēng)等刺激敏感，并有咽喉部緊縮感。經(jīng)過1～2d后患者逐漸進(jìn)入興奮期，表情極度恐怖，恐水，對聲、光、風(fēng)等刺激更加敏感而引起咽肌和聲帶痙攣，故患者出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、說話吐詞不清，甚至失音。進(jìn)一步發(fā)展，患者可出現(xiàn)精神失常、狂躁掙扎、沖撞嚎叫、滿口流涎或向四周胡亂噴吐唾液、抓咬行為等。一旦進(jìn)入麻痹期，肌肉痙攣停止，患者暫時(shí)趨于安靜，逐漸轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)，很快就因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。

1.2 方法

1.2.1 心理護(hù)理

1.2.1.1 給予患者心理支持 狂犬病患者在發(fā)病期大多意識清晰，面對突如其來的病痛常常感到措手不及，心理會發(fā)生強(qiáng)烈的變化，多數(shù)表現(xiàn)為極度的恐懼、悲傷、煩躁等。因此，心理護(hù)理對穩(wěn)定患者情緒，提高患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。（1）語言是護(hù)理工作中打開患者心扉的鑰匙［2］。對于狂犬病患者，醫(yī)護(hù)人員要積極使用“情感性”語言，與患者進(jìn)行良好溝通，表現(xiàn)出對患者充分的理解和同情，從精神上給予支持與鼓勵。同時(shí)從患者的語言、行為特點(diǎn)，去探索其內(nèi)心活動，傾聽患者內(nèi)心的痛苦訴求，尋機(jī)開導(dǎo)和安慰患者，盡可能地滿足患者的需求。（2）一個微笑的表情，一次親切的撫摸，甚至一個關(guān)懷的眼神，可以拉近醫(yī)護(hù)人員與患者的距離，增進(jìn)護(hù)患之間的信任，減輕患者的精神壓力，穩(wěn)定患者情緒。

1.2.1.2 做好家屬的心理護(hù)理 狂犬病患者家屬在患者診斷明確后存在恐懼、擔(dān)心、疑慮、自卑、自責(zé)、憤怒、絕望、無助等一系列心理問題，較普通傳染病患者家屬明顯［3］。此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用通俗易懂的語言向家屬講解狂犬病的相關(guān)知識、預(yù)后，并勸導(dǎo)他們面對現(xiàn)實(shí)，冷靜處理這一突發(fā)事件，減輕家屬的心理壓力。指導(dǎo)家屬多給患者一些安慰、溫暖、親情，增強(qiáng)患者與疾病斗爭的信心，減輕患者的痛苦［3］。因此，家屬一定要理智地面對現(xiàn)實(shí)，密切配合醫(yī)護(hù)人員共同做好患者的解釋、安慰工作，幫助患者度過生命的最后時(shí)光。

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

1.2.2.1 休息與飲食 患者應(yīng)安靜臥床休息。因發(fā)熱、大汗、能量消耗很大，選擇容易吞咽、高熱量、高蛋白、高維生素的軟食，避免流質(zhì)、粗糙食物。進(jìn)入興奮期后，患者出現(xiàn)極度恐水及吞咽困難時(shí)，應(yīng)禁食、禁飲，選擇鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。

1.2.2.2 保持呼吸道通暢 患者因呼吸肌痙攣而致呼吸困難，給予氧流量4～6L／min。進(jìn)入興奮期后分泌大量的唾液或咖啡色胃內(nèi)容物，此時(shí)將其頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，并做好口腔護(hù)理。吸痰時(shí)動作要輕快，盡量縮短時(shí)間，減少對患者的刺激，必要時(shí)放入開口器，防止患者咬斷吸痰管。

1.2.2.3 發(fā)熱護(hù)理 定時(shí)監(jiān)測體溫，發(fā)熱時(shí)采用冰袋降溫，不采用乙醇或溫水擦浴，以免刺激患者引起咽喉肌痙攣及抽搐發(fā)作［4］，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

1.2.2.4 管道護(hù)理 妥善固定各種管道，如鼻飼管、氧氣吸入管、胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管等，嚴(yán)格操作規(guī)程，經(jīng)常檢查各管道有無扭曲、移位、脫落、受壓等情況，保持管道通暢。注意觀察各種引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，并做好護(hù)理記錄。

1.2.2.5 急救處理 密切觀察患者的精神狀態(tài)、意識、瞳孔及生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律的改變。在患者床旁備好各種急救藥品、物品和器械，如有呼吸淺弱而不規(guī)則或呼吸暫停，提示有呼吸中樞受累或呼吸肌麻痹，可采用人工呼吸器［5］。必要時(shí)及時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管或者氣管切開。

1.2.3 安全管理

1.2.3.1 患者的安全管理 （1）特殊的病室環(huán)境。病房安裝牢固的門窗，最好安裝防盜門窗，房間懸掛深色窗簾，病床加床欄?；颊叩氖褂闷繁M量選用一次性耗材，用后直接焚燒。（2）安全約束帶的使用。這對于狂犬病患者的興奮期尤為重要。當(dāng)患者處于興奮狀態(tài)時(shí)，常?？裨陹暝?、強(qiáng)行坐立、有抓咬等行為，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別注意患者的安全，既要防止患者自傷又要防止患者傷及他人。此時(shí)在取得家屬的理解和配合下，簽字同意給患者使用安全約束帶進(jìn)行制動。約束前使用鎮(zhèn)靜劑，家屬配合安慰患者，兩名護(hù)士迅速將固定患者胸部的約束帶拉緊，并牢牢地固定于床兩邊，用特制的手套及腳套式約束袋將四肢完全套入，并將四肢分開約束固定于床兩邊，防止患者抓傷他人。約束帶的松緊度一般以能容納二指為度，在使用鎮(zhèn)靜劑后每2h輪流放松1次，每班定時(shí)觀察松緊度及四肢肢端的血供情況，局部有無紅腫、淤血等，給予對癥處理，并做好護(hù)理記錄。（3）安置特制防護(hù)架。由于患者進(jìn)入興奮期后分泌大量的唾液并向四周胡亂噴吐，給醫(yī)護(hù)人員及患者家屬帶來很大的威脅。為了更好地與患者溝通交流，給患者帶來親情安慰，盡量穩(wěn)定患者的狂躁情緒。本院特制了一種900mm×600mm×600 mm的不銹鋼架，置于患者的病床床頭，罩住患者的胸部以上部位，在架上用衣物或遮光布遮蓋，不但可以遮蔽光線減少光對患者的刺激，還讓患者有處于暗室的感覺，而且可防止患者的病毒唾液向四周噴射而造成污染。（4）減少對患者的刺激。將患者置于單間病房直至躁狂癥狀完全消失，設(shè)專人護(hù)理，盡量避免聲、光、風(fēng)等刺激。做到有計(jì)劃地安排各項(xiàng)診療護(hù)理，操作集中在使用鎮(zhèn)靜劑后進(jìn)行，動作輕柔，盡量做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕）［6］。為患者輸液時(shí)，液體和輸液管均用深色遮光布袋或黑色塑料袋包裹，操作過程中不提及水字，不讓液體直接觸及患者，不讓病人聽到水聲等，減少對患者的刺激。

1.2.3.2 患者家屬的安全管理 醫(yī)護(hù)人員對患者家屬進(jìn)行狂犬病防護(hù)知識宣教，并發(fā)放健康宣教單要求家屬認(rèn)真閱讀。家屬在陪護(hù)患者時(shí)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的要求進(jìn)行防護(hù)，告知家屬有傷口時(shí)要及時(shí)包扎，以免病毒唾液污染傷口而致病。

1.2.3.3 醫(yī)務(wù)人員的安全管理 （1）加強(qiáng)消毒隔離。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)工作時(shí)嚴(yán)格按照隔離防護(hù)要求著裝［7］：戴口罩、帽子、乳膠手套，穿鞋套、隔離衣。每次操作前后均要消毒洗手，吸痰或侵入性操作時(shí)應(yīng)戴防護(hù)眼鏡。患者使用過的物品按醫(yī)療垃圾分類處理。被患者的排泄物或嘔吐物污染的物品用含有效氯（1 500～2 000mg／L）的消毒液浸泡消毒后再處理，病室內(nèi)家具、門窗等用含有效氯（1 000mg／L）的消毒劑每天擦拭1次，地面用含有效氯（1 000mg／L）的消毒劑每天濕式拖地2次。一次性物品及垃圾用醫(yī)用的黃色雙層塑料袋密裝，損傷性廢物如針頭等置于銳器盒中蓋嚴(yán)，統(tǒng)一焚燒處理。患者死亡或轉(zhuǎn)院后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。（2）其他注意事項(xiàng)。輸液時(shí)選擇下肢靜脈置管，以減少反復(fù)穿刺及操作時(shí)被唾液污染或抓傷［8］。另外，護(hù)士長排班時(shí)，盡量做到人性化，不安排有傷口或皮膚破損的護(hù)士直接護(hù)理狂犬病患者。

1.2.4 預(yù)防處置

1.2.4.1 傷口處理 傷口的處理是預(yù)防發(fā)病的第一個重要環(huán)節(jié)［9］。凡是被貓、狗等動物不慎咬傷或抓傷，或者在護(hù)理狂犬病患者時(shí)損傷了皮膚，均必須及時(shí)采取正確的方法進(jìn)行處理：立即由近心端向遠(yuǎn)心端不斷地?cái)D壓傷口周圍，擠出污血。用堿性肥皂液涂抹后，流水反復(fù)沖洗至少30min［10］。再反復(fù)用2%碘酊燒灼傷口周圍并用70%乙醇擦拭，清除傷口周圍殘留的毒液。對深部傷口可擠出污血，用注射器接管插入傷口進(jìn)行反復(fù)灌注沖洗，但絕不能用嘴去吸傷口處的污血。局部傷口擠壓沖洗消毒完后原則上不縫合、不包扎、不涂軟膏等，以利傷口排毒［11］。

1.2.4.2 預(yù)防接種 對付狂犬病重在預(yù)防［12］，要及時(shí)、全程、足量注射狂犬病疫苗。對受傷嚴(yán)重、多部位受傷、咬傷頭面部者均應(yīng)盡早給予抗狂犬病血清或人抗狂犬病免疫球蛋白進(jìn)行被動免疫［13］。一般咬傷者于0（咬傷當(dāng)天）、3、7、14、28d各注射狂犬病疫苗1個劑量?？袢∫呙绮环煮w質(zhì)量和年齡，每針次均接種1個劑量。另外，免疫接種期間應(yīng)戒酒，飲食宜清淡，多注意休息。

2 結(jié) 果

本組患者住院時(shí)間為1～12d，平均2.8d，其中58例死亡，7例患者家屬強(qiáng)烈要求自動出院轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院繼續(xù)治療。本組病例中有1例由于家屬恐懼，不愿靠近患者，患者煩躁時(shí)在精神上未得到親情的安慰，強(qiáng)行掙脫約束帶后行為失控，在病房走廊亂走亂串，狂躁，四處亂吐唾液等，最后經(jīng)醫(yī)護(hù)人員和家屬的共同配合，反復(fù)給予患者思想和精神上的撫慰，才使其逐漸平靜下來，勸說回病房對患者進(jìn)行安全約束。

3 討 論

狂犬病患者一旦發(fā)病，幾乎是100%的死亡率，已對人類健康構(gòu)成極大危害。據(jù)報(bào)道，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢。分析主要因素是我國城市寵物和流浪狗數(shù)量不斷增加，以及動物管理和免疫接種率不高造成［14］。對本組病例進(jìn)行分析認(rèn)為，盡管狂犬病患者最終難免死亡，但是對狂犬病患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，尤其是加強(qiáng)心理護(hù)理，能減輕患者及家屬的恐懼與痛苦，改善患者的生活質(zhì)量。嚴(yán)格的消毒隔離和安全防護(hù)措施，能有效避免狂犬病傳播?？袢∧壳安豢芍危煞揽煽兀?5］，只要及早采取正確的預(yù)防處置，對降低人狂犬病的發(fā)生率還是很有效的。

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