楊博，初向陽，戴為民，孫玉鶚，劉陽，王鈺琦，汪濤，趙明

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于肺部疾病的外科治療，但目前尚無統(tǒng)一的術(shù)式，不同術(shù)者選擇的手術(shù)方法各不相同。因此，如何從開胸肺葉切除術(shù)逐步過渡到胸腔鏡下肺葉切除術(shù)以及采用何種術(shù)式是胸外科醫(yī)生普遍關(guān)注的問題。為了探索和完善胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的手術(shù)方法，本研究對(duì)解放軍總醫(yī)院胸外科2007年5月－2012年5月施行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的374例患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)不同手術(shù)方法進(jìn)行總結(jié)、比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2007年5月－2012年5月在解放軍總醫(yī)院接受胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者374例，對(duì)其病例資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)不同時(shí)期手術(shù)方法的不同，將患者分為3組。A組為首批40例患者，選擇4切口(鏡頭切口：第7/8肋間腋中線；主操作切口：第4/5肋間腋中線；輔助操作切口：第6肋間肩胛線、腋前線)，行胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)。B組共完成280例手術(shù)，選擇3切口(鏡頭切口：第7/8肋間腋中線；主操作切口：第3/4肋間腋前線；輔助操作切口：第8肋間腋后線)，行全胸腔鏡肺葉切除術(shù)。C組共完成54例手術(shù)，選擇2切口(鏡頭切口：第7/8肋間腋后線；主操作切口：第3/4肋間腋前線)，行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。鏡頭切口根據(jù)胸廓大小選擇肋間，膈肌高、胸廓小的患者選第7肋間。主操作切口根據(jù)肺葉切除的類型選擇肋間，上葉切除選擇偏上肋間，中、下葉切除選擇偏下肋間，保證主操作切口正對(duì)肺門。

1.2 麻醉及手術(shù)方法 患者行全麻，雙腔氣管插管，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查證實(shí)插管位置恰當(dāng)后，健側(cè)臥位，單肺通氣證實(shí)通氣良好后開始手術(shù)。首先經(jīng)鏡頭切口置入30°鏡頭，進(jìn)行胸腔探查和再分期，適合胸腔鏡手術(shù)的患者在鏡頭引導(dǎo)下建立手術(shù)切口。經(jīng)主操作切口，使用電鉤及常規(guī)開胸器械，鈍、銳性游離肺門結(jié)構(gòu)。輔助切口協(xié)助暴露。大血管、支氣管、肺裂選用不同型號(hào)的內(nèi)鏡以直線切割閉合器(endo-GIA)予以離斷，小血管使用結(jié)扎、超聲刀處理。endo-GIA經(jīng)過輔助切口或主操作切口置入。肺癌患者行淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)規(guī)范要求：不牽開肋骨，在顯示器指引下完成解剖性肺葉切除術(shù)。肺癌患者淋巴結(jié)清掃范圍：右側(cè)第2、3、4R、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，左側(cè)第5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)后處理 所有患者完全清醒后拔除氣管插管，返回病房，術(shù)后第2天恢復(fù)飲食，常規(guī)術(shù)后治療及護(hù)理。拔除胸腔引流管的指征為：無持續(xù)漏氣，胸腔引流液<150ml/24h。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

374例患者中男217例(58.1%)，女157例(41.9%)，年齡36～82(69.4±8.3)歲，手術(shù)時(shí)間158.4±33.5min，術(shù)中出血量136.3±55.3ml，19例患者術(shù)中接受輸血。術(shù)后病理結(jié)果顯示惡性腫瘤304例(其中非小細(xì)胞肺癌264例)，良性疾病47例，不典型腺瘤樣增生(atypical adenoid hypoplasia，AAH)18例，另有4例患者胸部CT表現(xiàn)為磨玻璃樣改變，術(shù)后病理檢查未能檢出病變，1例咯血伴右上肺陰影患者術(shù)后病理僅見肺泡內(nèi)大片出血及炎細(xì)胞浸潤。47例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，3例患者死亡。術(shù)后拔管時(shí)間4.3±1.9d，術(shù)后住院時(shí)間7.5±2.9d。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，3組患者一般情況、手術(shù)類型及淋巴結(jié)清掃結(jié)果無明顯差別。A組的手術(shù)時(shí)間長于B、C組(P<0.05)，B、C組手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后拔管時(shí)間、出院時(shí)間3組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 3組患者臨床資料比較Tab. 1 Comparison of clinical data among 3 groups of patients

3 討 論

在探索胸腔鏡下肺葉切除方法的過程中，出現(xiàn)了多種不同的手術(shù)方式，包括胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)[1-2]、胸腔鏡輔助肺葉切除術(shù)、全(純)胸腔鏡肺葉切除術(shù)[3-8]、單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)[9-10]、單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)[11]等，這些變化反映了胸腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)以及胸外科醫(yī)生使用胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步。胸腔的骨性支撐使胸腔鏡手術(shù)不需要維持胸腔密閉性，且肺葉切除術(shù)的操作跨度寬、難度大，手術(shù)結(jié)束后需要延長切口取出標(biāo)本，故大多數(shù)術(shù)者都選擇通過一個(gè)3～5cm的主操作切口完成主要操作。前兩種術(shù)式中使用胸腔鏡輔助手術(shù)，后者強(qiáng)調(diào)不牽開肋骨，操作方法與常規(guī)開胸手術(shù)相近，術(shù)者可以通過切口或在顯示器指引下完成手術(shù)；全胸腔鏡肺葉切除術(shù)強(qiáng)調(diào)不牽開肋骨，所有操作均在顯示器指引下完成，以達(dá)到解剖性肺葉切除；單操作孔和單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是在全胸腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上，通過減少手術(shù)切口的數(shù)量進(jìn)一步降低損傷，前者保留鏡頭切口和一個(gè)主操作切口，后者取消鏡頭切口，鏡頭經(jīng)過操作切口置入。

在本研究中，不同時(shí)期采用了不同的手術(shù)方法，但器械選擇和基本操作差別不大。器械選擇方面，盡管有使用全腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)的報(bào)道[12]，但大多數(shù)術(shù)者仍選擇電鉤和常規(guī)開胸器械。少量的出血及術(shù)中產(chǎn)生的煙霧會(huì)影響術(shù)野，術(shù)者多選擇以吸引器在協(xié)助暴露及鈍性分離的同時(shí)行持續(xù)吸引。手術(shù)中處理肺血管、支氣管及肺組織離斷主要使用endo-GIA。小血管使用結(jié)扎、超聲刀處理?；静僮靼ǎ虹R下解剖的辨識(shí)、肺門結(jié)構(gòu)的游離、endo-GIA的選擇與使用、淋巴結(jié)的en bloc清掃。胸腔鏡下手術(shù)時(shí)，術(shù)者逐步過渡到通過主操作切口在顯示器下完成主要操作，術(shù)野由垂直術(shù)野變?yōu)殓R頭直視術(shù)野，由于手術(shù)切口限制了器械活動(dòng)的角度，更無法用手輔助操作，術(shù)者需要熟悉鏡下解剖及組織毗鄰關(guān)系，具備良好的手眼協(xié)調(diào)性。游離血管時(shí)，和開胸手術(shù)一樣，在血管鞘內(nèi)沿血管走行游離，使用電鉤打開血管鞘后，再用常規(guī)器械沿血管走行鈍性分離。肺裂不全時(shí)可以沿著肺動(dòng)脈走行離斷肺裂后再處理動(dòng)脈，即采用“隧道法”[4]，或者調(diào)整手術(shù)順序，先處理肺動(dòng)脈，最后處理肺裂[4-6,13]。鏡下游離支氣管時(shí)應(yīng)靠近支氣管根部，緊鄰支氣管進(jìn)行鈍性分離以避免副損傷，此點(diǎn)在逆行切除時(shí)尤為重要。處理大血管、支氣管、肺裂時(shí)應(yīng)選用不同型號(hào)的endo-GIA，并根據(jù)不同的角度選擇置入endo-GIA的切口。

本研究中不同時(shí)期手術(shù)切口的變化反映了手術(shù)方法的不同。A組用胸腔鏡輔助完成首批40例手術(shù)，選擇4切口，主操作切口位置與小切口手術(shù)位置相同，2個(gè)輔助操作口一個(gè)靠前一個(gè)靠后。該方法的優(yōu)點(diǎn)是操作角度與小切口手術(shù)相似，必要時(shí)可以從切口直視輔助完成手術(shù)，中轉(zhuǎn)開胸方便，2個(gè)不同角度的輔助操作口便于輔助操作，適用于從開胸手術(shù)向胸腔鏡手術(shù)的過渡和袖式切除術(shù)等復(fù)雜手術(shù)[1-2]。熟悉鏡下操作后發(fā)現(xiàn)當(dāng)切口靠近肺門時(shí)游離更方便，遂將主操作切口向前、向上移動(dòng)至正對(duì)肺門，而大部分endo-GIA可通過后輔助切口置入，故取消前輔助切口，同時(shí)將后輔助切口向下移動(dòng)至腋后線第8肋間以獲得更好的角度，將手術(shù)方法調(diào)整為3切口，即全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，共完成280例。該方法是目前使用最普遍的手術(shù)方法，不同的報(bào)道切口及手術(shù)順序略有不同。主操作切口偏前可以正對(duì)肺門，方便游離，同時(shí)便于endo-GIA的操作。但中轉(zhuǎn)開胸時(shí)切口位置高，必要時(shí)需重新選擇肋間開胸。切口偏前增加了靠近后胸壁部位操作的難度，如后支動(dòng)脈處理、隆突下淋巴結(jié)清掃等[8]。2009年成功開展了單操作孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)[9]，取消后輔助切口，同時(shí)鏡頭切口后移至腋后線，助手協(xié)助術(shù)者通過主操作切口完成操作，必要時(shí)將鏡頭移至主操作切口暴露，經(jīng)鏡頭切口置入endo-GIA，共完成54例單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。該方法進(jìn)一步減輕了患者損傷，但需要術(shù)者及助手操作熟練，配合默契。

本研究中3種手術(shù)方法均能安全完成胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，其臨床結(jié)果無明顯差異。但該研究為回顧性研究，A組僅作為初期過渡性方法使用，故其手術(shù)時(shí)間較長。雖然3組手術(shù)類型比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但由于A組為研究起始階段，而C組手術(shù)難度較高，故這兩組中操作相對(duì)容易的下葉切除比例較高，而27例復(fù)合肺葉切除均在B組完成。本文未對(duì)不同肺葉的具體手術(shù)順序進(jìn)行詳細(xì)說明，在熟悉基本操作之后，術(shù)者可根據(jù)手術(shù)習(xí)慣和肺裂是否完全來選擇手術(shù)步驟。對(duì)肺裂不全的患者，最后處理肺裂的逆行切除法可簡化手術(shù)操作。初期選擇與開胸手術(shù)相同的手術(shù)步驟，有助于手術(shù)方法的過渡。具體手術(shù)方式不應(yīng)拘謹(jǐn)于手術(shù)切口的大小和數(shù)目，而應(yīng)根據(jù)手術(shù)難度和術(shù)者的熟練程度而定。

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