宋殿賓，于 滿

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.承德醫(yī)學(xué)院附院醫(yī)院)

多層螺旋CT血管成像在腎癌保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

宋殿賓1，于 滿2△

(1.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.承德醫(yī)學(xué)院附院醫(yī)院)

腎癌;外科手術(shù);CT;血管成像

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)一些血尿、疼痛、腫塊等臨床表現(xiàn)，其病變往往已經(jīng)處于中晚期，對其治療常常采用根治性腎切除。近20年，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和健康查體的普及，小腎癌的檢出率明顯提高。隨著外科技術(shù)的不斷提高，對其治療亦有改變，從最初保留腎單位手術(shù)(phronsparing surgery,NSS)僅用于行根治性腎切除術(shù)(dical nephrectomy,RN),發(fā)展到現(xiàn)在NSS對la、Tlb和對側(cè)腎臟功能正?；颊叩膽?yīng)用日益增多，且治療效果與RN相似。NSS與RN相比，前者延長了長期生存時間，降低了心血管疾病發(fā)生率，提高了生活質(zhì)量。但保留腎單位的手術(shù)其最危險的并發(fā)癥是大血管損傷出血，因腎動脈變異率高，特別是副腎動脈相當(dāng)常見，可見于25%-30%的人群。由于醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，這些變異的血管可通過初始的有創(chuàng)性檢查發(fā)展到現(xiàn)在的微創(chuàng)性及無創(chuàng)性檢查而明確診斷。特別是多層螺旋CT血管成像(MSCTA)技術(shù),通過三維重建的方式使病灶在不同層面上顯示，對指導(dǎo)腎癌的介入與外科手術(shù)治療具有較大的應(yīng)用價值，在外科手術(shù)方案的制定、預(yù)防手術(shù)中并發(fā)癥及預(yù)測病變的可切除率中起著不可忽視的作用。

1 腎癌血管成像的常用技術(shù)

包括彩色多普勒超聲(CDFI)、三維動態(tài)增強核磁血管造影(3DDCE-MRA)和三維梯度回波序列核磁血管造影(3D B2TFE-MRA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、多層螺旋CT血管成像(MSCTA)。

1.1 CDFI 廣泛應(yīng)用于腫瘤血管及其它病變的診斷，根據(jù)聲學(xué)原理,CDFI可動態(tài)、無創(chuàng)傷、直接提供血液動力學(xué)信息，其對血管的解剖形態(tài)學(xué)及血液的多種流動可作較明確分析[1-3]。CDFI還可觀察腎動脈血流動力學(xué)改變和順應(yīng)性變化，直接測量血管內(nèi)徑，但臨床并不推薦CDFI作為腎動脈變異的一線檢查方法，因其測量精度尚不足，不能整體顯示腎動脈圖像，對腎動脈分支及 ARA 顯示欠滿意。而且超聲檢查結(jié)果易受醫(yī)師水平影響，腎動脈位置較深且表面常有腸管覆蓋，部分腎動脈顯影不佳。

1.2 3DDCE-MRA和3D B2TFE-MRA 優(yōu)點:①無創(chuàng)地提供腎臟血管解剖信息，指導(dǎo)腎部分切除和腹腔鏡腎切除[4、5]。②顯示受腫瘤壓迫移位的血管，并可通過不同角度觀察血管走行，防止術(shù)中損傷。③準(zhǔn)確評估靜脈受累情況，辨認(rèn)栓子為血栓或腫瘤栓。④顯示患側(cè)靜脈側(cè)支循環(huán)和擴(kuò)張的性腺靜脈。⑤Coenegrachts等[6]對比研究B2FFE序列與DSA 腎動脈造影結(jié)果表明:前者的腎動脈成像敏感性100%，特異性為 98%，特別適用于碘劑過敏、腎功能不全、妊娠等不宜行DSA和CTA檢查的患者。缺點:①屏氣時間較長(30-40s)，需訓(xùn)練患者延長屏氣時間。②費用高。③動脈相的靜脈污染，發(fā)生率約為1/4。增快掃描速度可以提高動脈掃描質(zhì)量，減少靜脈污染程度。

1.3 DSA 螺旋CT問世以前，DSA一直是血管成像的金標(biāo)準(zhǔn)，能較清晰地顯示腎血管系統(tǒng)，還能較準(zhǔn)確顯示腎癌的腫瘤血供類型、腫瘤供血動脈來源的微細(xì)結(jié)構(gòu)，可初步判斷腎動脈有無狹窄和腎實質(zhì)占位性病變，對經(jīng)過介入治療后的腎癌腫塊的血流走向改變顯示較完整。目前，DSA主要用于腎血管病變的診斷治療及腎腫瘤姑息性動脈栓塞術(shù)前栓塞，也用于腎臟手術(shù)大出血時行腎動脈栓塞。近年來，DSA 在評價腎血管方面的地位逐漸被CTA等技術(shù)所部分替代。主要有以下幾方面原因:①DSA不能將動靜脈造影和常規(guī)CT檢查綜合在一起準(zhǔn)確顯示腫瘤和腎臟血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)及正常腎實質(zhì)的關(guān)系。②常規(guī)DSA為單一平面的二維圖像，不能立體顯示病變的三維結(jié)構(gòu)，影響其診斷價值。③DSA屬于有創(chuàng)傷性檢查法，檢查方法復(fù)雜，輻射量大，并發(fā)癥多，患者不易接受，檢查費用較高。④靈敏度較低，尤其是非選擇性顯影，腎上極異位血管易與腎被膜動脈、腎上腺動脈相混淆[7]。

1.4 MSCTA

1.4.1 MSCTA的原理:MSCTA是經(jīng)周圍靜脈高速注入造影劑，在靶血管造影劑充盈的高峰期，用MSCT對其進(jìn)行容積數(shù)據(jù)采集，由此獲得的圖像在經(jīng)過三維后處理技術(shù)，合成三維血管影像[8]。

1.4.2 三維后處理技術(shù):(1)最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)。其圖像類似于傳統(tǒng)的血管造影,是利用容積數(shù)據(jù)中的在視線方向上密度最大值進(jìn)行投影所獲得的二維圖像,其對比度和分辨率較高,對細(xì)節(jié)顯示好，能反映組織密度的差別，可以區(qū)分嚴(yán)重的血管狹窄和閉塞、血管壁鈣化斑與腔內(nèi)對比劑，能顯示細(xì)小的副腎動脈。(2)多平面重組(multi plane reconstruction,MPR)。是將原始橫斷面圖像進(jìn)行任意平面的分層重組,可以多平面、多角度細(xì)致地觀察血管及其與周圍組織的關(guān)系，對病灶定位和空間關(guān)系判斷有重要意義，操作簡單，能多角度、多方位顯示腎動脈及副腎動脈。(3)曲面重組(curved plane reconstruction,CPR)。是MPR的一種特殊形式,可以將原來迂曲的血管拉直展開,顯示在同一層面上,觀察血管的全程，是判斷腎動脈狹窄的程度、顯示鈣化灶和軟斑塊的方法中最為常用和最具有綜合優(yōu)勢的重建方法，也是作為血管分析的主要方法。在進(jìn)行曲面重建時，一定要使重建路徑走行血管中央。(4)容積重組(Volume rendering,VR)。是使用假定的投射線從給定的角度上穿過掃描容積, 對容積內(nèi)的像素值的限制, 可賦予影像以不同的偽彩與透明度, 圖像立體感強，可以顯示腎臟及腎動脈圖像，通過旋轉(zhuǎn)不同角度觀察腎動脈，影像直觀，符合臨床醫(yī)生要求。VR適用于觀察腎動脈變異、鈣化、嚴(yán)重狹窄、腎動脈支架置人后及腎移植后移植腎動脈隨訪。

多種重組技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用可全面、準(zhǔn)確地顯示腎血管疾病,MIP細(xì)節(jié)顯示良好,即使細(xì)小的副腎動脈也可準(zhǔn)確顯示;VR具有良好的空間結(jié)構(gòu)感,有助于顯示腎動脈的起源、走形和分布,在顯示復(fù)雜的血管解剖,尤其是出現(xiàn)重疊血管時更有優(yōu)勢;CPR可使雙腎動脈、靜脈的走形、分支清楚顯示,可觀察血管的全程。研究表明,CTA對腎動脈的顯示率可達(dá)到第4級分支,對腎動脈診斷的準(zhǔn)確率達(dá)98%-100%,可與腎動脈血管造影或數(shù)字減影血管造影相媲美[9]。

1.4.3 MSCTA的優(yōu)勢及臨床應(yīng)用研究:CTA是臨床上使用最廣的無創(chuàng)性腎血管造影手段，其主要優(yōu)勢在于能三維顯示血管的解剖及變異，可以直觀、立體地顯示腎動脈的全貌，一次注射可以顯示腹部多支血管，后期處理可清晰顯示血管數(shù)量、粗細(xì)形態(tài)、走行異常及扭曲、狹窄情況，有良好的評價及診斷效果。另外，三維重建是圖像后處理過程，不增加患者X線接受劑量，因此,CTA 是一項非侵入性、簡便、高效的檢查方法。

1.4.3.1 優(yōu)勢:①檢查速度快，掃描時間僅需5S左右，屏氣時間減少，提高了時間分辨力,大大減少了自主和不自主的運動偽影(如腸蠕動、呼吸、心跳)。②增加了掃描時血管內(nèi)對比劑濃度。由于掃描可在很短的時間內(nèi)完成，對比劑可以較快地注入，提高了血管內(nèi)對比劑濃度，對動脈、靜脈、副血管病變的顯示更加清晰，也有利于更準(zhǔn)確的動脈和靜脈成像。在注射速率不變的情況下，可使用更少的對比劑獲得更清楚的血管影像。③操作簡單、安全、無創(chuàng)。④圖像為三維模式，可任意選擇角度進(jìn)行多種腎動脈血管重建。⑤準(zhǔn)確性高，微創(chuàng)性提供腎動脈解剖特點，指導(dǎo)手術(shù)切除。⑥經(jīng)濟(jì)可行。腎腫瘤術(shù)前常規(guī)需CT檢查，CTA可利用常規(guī)CT檢查結(jié)果進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和圖像處理進(jìn)行分析，并不額外增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，對于某些特殊的外生性腎臟小腫瘤(＜3cm)，若術(shù)前經(jīng)CTA檢查確定患腎具有1支以上動脈血供，且腫瘤血供并非與所有腎動脈血管均有關(guān)系，則在手術(shù)過程中可視具體情況僅阻斷相應(yīng)腎動脈分支，無需分離、阻斷所有動脈。在保證相對無血的手術(shù)視野前提下，可有效減少腎臟熱缺血時間及手術(shù)時間。

1.4.3.2 臨床應(yīng)用研究:目前,CTA技術(shù)已較成熟，其形成的良好影像是正確診斷的基礎(chǔ)[10]，可清晰顯示腎臟及血管的解剖結(jié)構(gòu)及4-5級的分支，完全可以滿足臨床需要[11]。文獻(xiàn)報道，CTA的小動脈＜2mm發(fā)現(xiàn)率為93%[12]。CTA顯示腎動脈變異的敏感性接近100%，對腎癌的腫瘤血供類型、腫瘤供血動脈來源的診斷符合率和腎動脈解剖顯示正確率達(dá)到96.15%，分期準(zhǔn)確率為91%，診斷腎靜脈與下腔靜脈瘤栓的敏感度為85%[13]。馮嘉瑜等[14]為探討CTA對腹腔鏡根治性腎切除腎血管處理的指導(dǎo)意義，對148例腹腔鏡根治性腎切除進(jìn)行研究，其中101例術(shù)前行CTA腹部血管三維成像(CTA組)，觀察動靜脈血管位置、數(shù)量,制訂術(shù)中血管處理方案,觀察影像學(xué)與術(shù)中血管情況吻合的準(zhǔn)確性。與同期進(jìn)行的47例未行CTA(對照組)進(jìn)行手術(shù)時間、術(shù)中出血量、平均術(shù)后住院日的比較。CTA組中63例(62.38%)存在腎血管異常，與術(shù)中血管解剖吻合率達(dá)99.01%。其中，2支動脈26例，3支動脈5例，2支腎靜脈9例;腎動脈早期分支21例，腎動靜脈異位2例。與對照組相比，CTA組轉(zhuǎn)開放手術(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)出血量顯著降低。表明CTA作為一種簡單、創(chuàng)傷小的血管成像方法,在腹腔鏡腎切除前作為血管情況的評價是一種非常有效的方法,能夠提供較多的血管異常情況的解剖信息,對縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)出血量均有較大幫助。劉東明等[15]把CTA組40例與未行CTA檢查47例作對照，評估腎動脈血管解剖形態(tài)。結(jié)果:CTA組和對照組手術(shù)時間分別為94(76-118)和115(90-190)min,術(shù)中熱缺血時間分別為23(12-39)和29(18-40)min，兩組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);術(shù)中出血量分別為90(20-160)和130(90-600)ml，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);中轉(zhuǎn)開放手術(shù)分別為0例和1例，中轉(zhuǎn)原因為術(shù)中分離腎動脈時出血嚴(yán)重，影響視野;術(shù)后住院時間分別為4.1(3-5)和5.5(3-9)d，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。余閆宏等[16]對患者術(shù)前行64排螺旋CT血管成像檢查,提示動脈解剖異常占26.7%, 動脈病變占6.7%，靜脈解剖異常占22.4%,與術(shù)中所見吻合率100%,但術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常的腎腫瘤靜脈血管,在螺旋CT血管成像中未能清晰顯示(占6.7%)。呂志勇等[17]對23例腎癌患者術(shù)前行螺旋CT血管成像，12例可見確切的1支或多支粗大的腫瘤供血動脈及瘤體內(nèi)明顯的腫瘤血管影或血池影,7例可見鄰近腎動脈分支的受侵改變，4例腎靜脈有癌栓，2例腎靜脈及腔靜脈同時有癌栓，1例病人患腎出現(xiàn)副腎動脈，為1支。所有病人健側(cè)腎動脈均無異常。馬秀梅等[18]報道，116例患者中，42例有腎外供血動脈(共72支)，這些患者腫瘤均突破腎包膜,74例無腎外供血動脈，其中41例腫瘤突破腎包膜，33例腫瘤末突破腎包膜，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(X2=26.18，P＜0.0001)。但CTA也存在如X線輻射損傷、含碘造影劑對腎臟的毒副作用等不足，顯示靜脈內(nèi)癌栓不如磁共振成像[19]，因造影劑過敏或腎功能不全者禁忌，故其臨床應(yīng)用受到一定的限制。

2 MSCTA在腎癌血管成像技術(shù)的應(yīng)用展望

隨著MSCT硬件及后處理技術(shù)的不斷更新發(fā)展，運用MSCTA 技術(shù)對腎癌血管系統(tǒng)進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，不僅克服了傳統(tǒng) DSA 創(chuàng)傷大、費用高等缺點，還能同時顯示血管壁內(nèi)外的病變，有助于臨床醫(yī)生對腎癌血管系統(tǒng)進(jìn)行綜合評估，并制定最佳的治療方案，為術(shù)中恰當(dāng)處理血管、減少出血、縮短腎臟熱缺血時間等具有一定的指導(dǎo)意義。因此，MSCTA在腎癌血管成像技術(shù)有望取代以上幾種常規(guī)血管造影。

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