姜明菊

（海南省儋州市農(nóng)墾那大醫(yī)院骨科 571700）

脛腓骨骨折多為粉碎性、開放性骨折，在臨床上常見。骨和軟組織損傷重，并發(fā)癥多，治療有一定困難［1］，而應(yīng)用外固定支架加封閉式負(fù)壓引流技術(shù)（vacuum sealing drainage，VSD）在有效穩(wěn)定骨折的同時(shí)，用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，不僅能充分引流，改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退，負(fù)壓下刺激肉芽組織生長，同時(shí)與周圍環(huán)境隔離，抑制細(xì)菌生長，有效控制感染，加快創(chuàng)面愈合［2］。本科自2009年1月至2012年11月采用外固定支架加負(fù)壓封閉引流裝置治療脛腓骨開放性骨折合并軟組織缺損、骨外露患者40例，經(jīng)過圍術(shù)期的精心護(hù)理干預(yù)，取得滿意療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，其中，男26例，女14例，年齡21～53歲，平均35.6歲，其中17例車禍傷，11例墜落傷，12例絞榨傷。骨折均屬Ⅱ～Ⅲ度開放性骨折，骨外露皮膚軟組織缺損面積最小的5cm×6cm，最大的20cm×5cm，平均為8cm×6cm。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 （1）清創(chuàng)：徹底清除創(chuàng)面失活及壞死組織、膿液、滲液和異物。（2）復(fù)位及有效固定：骨折復(fù)位后用單邊外固定支架固定。（3）設(shè)計(jì)、覆蓋VSD敷料：根據(jù)創(chuàng)面外形、大小合理設(shè)計(jì)、覆蓋敷料，并覆蓋生物半透膜。（4）連接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)節(jié)有效負(fù)壓源持續(xù)負(fù)壓吸引，7～14d后解除負(fù)壓引流裝置。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 心理護(hù)理：脛腓骨開放性骨折屬突發(fā)事件，意外受傷，患者易產(chǎn)生緊張、恐懼和焦慮等心理變化，因此應(yīng)關(guān)心安慰患者，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，耐心向患者介紹新技術(shù)VSD治療程序、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的問題、預(yù)期目標(biāo)和成功病例，做好患者及家屬的健康宣教，使患者以及家屬積極配合治療與護(hù)理［3］，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。用物準(zhǔn)備：負(fù)壓源（使用中心負(fù)壓）、壓力表、負(fù)壓吸引器、透明硅膠負(fù)壓引流管。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理

1.2.3.1 保持有效的負(fù)壓封閉引流 術(shù)后正確連接負(fù)壓引流裝置，保持各管道連接緊密避免漏氣，開放負(fù)壓，根據(jù)病情一般調(diào)整負(fù)壓在-450～-125mm Hg之間。術(shù)后保持有效負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流成敗的關(guān)鍵［4］，負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD材料明顯癟陷，薄膜下無積液，反之提示負(fù)壓失效。由于開放性損傷創(chuàng)面感染嚴(yán)重，炎性分泌物多，創(chuàng)面滲出物中含大量蛋白質(zhì)、膠體，易沉積于管壁［5］，堵塞引流管而阻斷負(fù)壓源，因此，護(hù)士應(yīng)妥善固定引流管保持引流通暢，避免引流管受壓、扭曲、打折、脫落。嚴(yán)密觀察并記錄引流液的顏色、量及性狀，嚴(yán)密觀察引流管有無堵塞而阻斷負(fù)壓源，觀察傷口表面VSD敷料是否塌陷，敷料中引流管是否壓迫或者折疊，定時(shí)擠捏，始終保持VSD材料塌陷緊貼創(chuàng)面，內(nèi)管形態(tài)明顯凸現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)異常立即查找原因并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。每天定時(shí)更換引流瓶，及時(shí)傾倒引流液，避免引流瓶內(nèi)液體過多時(shí)吸入負(fù)壓裝置或回流到VSD敷料內(nèi)從而影響治療效果。更換時(shí)應(yīng)先用血管鉗封閉引流管，再關(guān)閉負(fù)壓源。

1.2.3.2 體位護(hù)理 抬高患肢，以高于心臟水平為宜，以促進(jìn)遠(yuǎn)端靜脈血和淋巴回流，減輕腫脹，保持外固定架及引流管固定妥善，搬動患肢時(shí)，托扶外固定架上下端，避免出現(xiàn)剪切力及引流管受壓、扭曲、打折或脫落等。

1.2.3.3 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高鈣、高熱量、高維生素富含膠原蛋白易消化食物，以加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。多吃新鮮蔬菜和水果及粗纖維食物，保持大便通暢。

1.2.3.4 創(chuàng)面的觀察護(hù)理 VSD能及時(shí)有效地清除創(chuàng)面的滲液及壞死組織，減少創(chuàng)面的細(xì)菌菌落數(shù)，降低傷口感染率，促進(jìn)創(chuàng)面血供的恢復(fù)，增加血管通透性，促進(jìn)水腫消退及肉芽組織生成等［6］。因此，應(yīng)保持負(fù)壓值維持在有效范圍內(nèi)、封閉半透膜完好無損，確保無漏氣，引流通暢，引流管管型明顯凸現(xiàn)。并密切觀察創(chuàng)面有無出血、異味及創(chuàng)面肉芽組織的生長情況，是否由蒼白、暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅色，創(chuàng)面周圍皮膚有無水泡、紅腫、滲液，傾聽患者主訴，患處有無疼痛、瘙癢等，如發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有大量新鮮血液被吸出時(shí)，應(yīng)立即撤除負(fù)壓，并立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，必要時(shí)停用負(fù)壓引流。如創(chuàng)緣皮膚出現(xiàn)紅腫、水泡，提示對透明貼膜過敏，應(yīng)立即停用。本組中未發(fā)生創(chuàng)面出血及透明貼膜過敏情況。

1.2.3.5 維持外固定支架固定效能及針孔感染的預(yù)防和護(hù)理 （1）保持外固定架位置妥善，密切觀察外固定支架是否松動、滑脫，針鎖是否緊固，觀察患肢末梢血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動情況，發(fā)現(xiàn)異常告知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整，防止因固定過緊造成缺血性攣縮。（2）觀察外固定架針眼處有無紅腫、滲出物、異常氣味、疼痛等，密切觀察體溫變化，注意針眼局部有無感染征象，發(fā)現(xiàn)異常告知醫(yī)生及時(shí)處理。保持針孔周圍皮膚清潔干燥，每日按醫(yī)囑予75%的乙醇消毒外固定架針眼2次，防止針孔感染。指導(dǎo)家屬不可自行去除針孔處痂皮。本組無1例針孔感染發(fā)生。

1.2.3.6 預(yù)防骨筋膜室綜合征 骨筋膜室綜合征常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致，最多見于小腿［7］。應(yīng)嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度、皮膚溫度、感覺、運(yùn)動和末梢血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)肢體末端溫度降低、瘀紫、麻木、痙攣加重，立即通知醫(yī)生及時(shí)處理，避免抬高患肢，局部禁止按摩、熱敷、加壓包扎等，以免進(jìn)一步加重組織缺血，造成肌肉壞死。本組無1例骨筋膜室綜合征發(fā)生。

1.2.3.7 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后24h患者病情允許便可開始主動的進(jìn)行功能鍛煉，功能鍛煉宜循序漸進(jìn)。指導(dǎo)利用骨科牽引床進(jìn)行上臂活動鍛煉，以訓(xùn)練臂力，以便下地時(shí)用拐，進(jìn)行踝泵運(yùn)動、膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動和股四頭肌等長收縮運(yùn)動，7～14d解除負(fù)壓引流裝置后，視病情患肢下地不負(fù)重活動，待有骨痂形成，可逐漸負(fù)重，根據(jù)骨折愈合情況，拆除外固定架。

1.2.3.8 健康教育 （1）采用多種形式向患者及其家屬介紹VSD材料的性能及優(yōu)點(diǎn)，使患者及家屬易于掌握，能積極配合醫(yī)務(wù)人員。（2）告知使用過程中的注意事項(xiàng)，如不要牽拉、壓迫、折疊引流管；避免接觸尖銳鋒利的物體，以免損傷封閉膜，造成密封不嚴(yán)，影響負(fù)壓引流效果；也不要隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓大小。（3）應(yīng)用溫馨提示卡。如：為了您的安全，請愛護(hù)負(fù)壓引流設(shè)備！請勿在壓力表周圍懸掛物品。（4）外固定架上有較多針梃，避免掛在蓋被上導(dǎo)致患肢牽拉疼痛，外固定支架螺帽不能自行隨意松動、調(diào)整［8］。

2 結(jié) 果

本組40例病例，術(shù)后保持有效負(fù)壓和引流通暢，加強(qiáng)營養(yǎng)支持、康復(fù)指導(dǎo)及有效的護(hù)理干預(yù)，患者均治愈出院，隨訪8個(gè)月至1年無1例出現(xiàn)感染。

3 討 論

3.1 外固定支架在有效穩(wěn)定骨折的同時(shí)，用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面，在保持負(fù)壓引流的作用下，促進(jìn)創(chuàng)面局部組織血液循環(huán)，刺激肉芽組織生長，保持創(chuàng)面干燥，預(yù)防創(chuàng)面感染，加速創(chuàng)面愈合，減少了抗菌藥物的應(yīng)用，患者不必經(jīng)歷頻繁換藥的疼痛刺激，減輕了患者的痛苦，同時(shí)外固定支架固定可靠，不限制關(guān)節(jié)活動，可早期行功能鍛煉［9］，避免因長期不能行功能鍛煉造成的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，縮短了住院時(shí)間，降低了醫(yī)療費(fèi)用，大大提高了臨床治療效果，提高了患者滿意度，也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2 VSD雖能減輕臨床換藥工作量，封閉的透明的半透性帖膜利于對創(chuàng)面的觀察，方便護(hù)理，但護(hù)理人員也不能疏于管理，為提高療效，護(hù)理人員應(yīng)勤于觀察，作好記錄，并注意做到以下護(hù)理干預(yù)：（1）保證有效的負(fù)壓值，確保封閉半透膜完好無損無漏氣，保持負(fù)壓引流管引流通暢。（2）告知患者及家屬不要牽拉、壓迫、折疊引流管；避免接觸尖銳鋒利的物體而損傷封閉膜，造成密封不嚴(yán)，影響負(fù)壓引流效果；也不要隨意調(diào)節(jié)負(fù)壓大小。（3）加強(qiáng)術(shù)后飲食、體位、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)的健康宣教。（4）加強(qiáng)功能鍛煉及康復(fù)指導(dǎo)?？傊訌?qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)是促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：793.

［2］李艷華，崔愛琴，張俊娥.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在皮膚軟組織缺損中應(yīng)用的護(hù)理觀察［J］.中外醫(yī)療，2010，29（1）：166-167.

［3］寇麗紅.感染性骨折不愈合病人開放性植骨治療的護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2007，21（4）：212.

［4］何旭.負(fù)壓封閉引流技術(shù)修復(fù)軟組織缺損的觀察與護(hù)理［J］.臨床護(hù)理，2010，2（3）：203-204.

［5］袁曉妮，杜永秀，朱靜.改良負(fù)壓封閉引流裝置治療開放性損傷的療效觀察及護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（23）：2177-2178.

［6］裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：134-135.

［7］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：725.

［8］吳新軍，尹芝華.骨外固定治療尺骨鷹嘴骨折的康復(fù)訓(xùn)練［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2005，34（7）：1018-1019.