吳丹梅，陳曼玲，金 松

（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，?？?70102）

宮頸癌是在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中發(fā)病率最高的，嚴(yán)重?fù)p害婦女健康的惡性腫瘤。全球每年新發(fā)病例約50萬，其中中國(guó)約14萬［1］，占全球新發(fā)病總例數(shù)的28.89%［2-3］。降低宮頸癌發(fā)病率及病死率的關(guān)鍵在于有效篩查癌前病變及監(jiān)測(cè)預(yù)后。宮頸癌是惟一病因明確且可防可治的癌癥，若防癌篩查規(guī)范，發(fā)現(xiàn)、治療癌前病變及時(shí)，則可阻止其發(fā)展為宮頸癌。防癌治癌的關(guān)鍵在于提高篩查的靈敏度、特異度，優(yōu)化篩查方案。本研究選取2011年1月至2011年12月在本院接受宮頸癌篩查的婦女900例，進(jìn)行液基薄層細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic，TCT）、高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）及人類染色體端粒酶（human telomerase，hTERC）基因檢測(cè)，探討3種方法對(duì)宮頸癌篩查的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年1月至2011年12月接受宮頸癌篩查的婦女900例，年齡26～60歲，平均34.2歲，均首次接受篩查，有性生活史，非月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期，無宮頸手術(shù)及子宮切除史，無盆腔放射治療史，無急性陰道炎。

1.2 方法

1.2.1 取材 拭凈宮頸表面分泌物，用專用宮頸刷收集宮頸口及頸管脫落上皮細(xì)胞，拔下刷頭，置入新柏氏液基薄層（Thinprep）保存液保存，1份標(biāo)本可以同時(shí)行TCT、HR-HPV及hTERC基因檢測(cè)。取材前24h禁止性生活、盆浴、陰道沖洗及用藥。

1.2.2 液基細(xì)胞學(xué)檢查 采用全自動(dòng)超薄TCT檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查，采用2001年國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Insitute，NCI）推薦的 TBC系統(tǒng)［4］進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.3 HR-HPV檢測(cè) 采用第二代雜交捕獲實(shí)驗(yàn)（hybrid capture 2assay，HCⅡ）檢測(cè)HR-HPV，用免疫學(xué)技術(shù)及由化學(xué)發(fā)光放大基因信號(hào)的微孔板微量檢測(cè)標(biāo)本病毒，可檢測(cè)到HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68 等 13 種 高危型HPV。若標(biāo)本中HPV-DNA的負(fù)荷量大于或等于1.0 ng／L，則判為陽(yáng)性結(jié)果。

1.2.4 hTERC基因檢測(cè) 取TCT涂片及HR-HPV檢測(cè)后剩余液體，經(jīng)離心，收集宮頸脫落細(xì)胞。采用宮頸細(xì)胞hTERC位點(diǎn)擴(kuò)增檢測(cè)試劑盒（北京金菩嘉），按熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）技術(shù)的程序，逐項(xiàng)進(jìn)行刮片、預(yù)處理、變性、雜交、洗滌。

1.2.4.1 熒光檢測(cè)細(xì)胞計(jì)數(shù) 若單個(gè)間期細(xì)胞核中綠色及紅色信號(hào)各2個(gè)，則為正常細(xì)胞；若單個(gè)間期細(xì)胞核中綠色信號(hào)不少于2個(gè)、紅色信號(hào)大于2個(gè)，則為hTERC基因擴(kuò)增異常細(xì)胞。

1.2.4.2 FISH結(jié)果判讀 按閾值＝平均數(shù)（M）＋3×標(biāo)準(zhǔn)差（SD）計(jì)算。對(duì)20例健康人宮頸細(xì)胞行FISH實(shí)驗(yàn)，選取每例不少于100個(gè)細(xì)胞進(jìn)行分析，計(jì)算2個(gè)以上hTERC信號(hào)細(xì)胞數(shù)百分比，從而建立實(shí)驗(yàn)閾值。本研究中健康人宮頸細(xì)胞hTERC基因檢測(cè)閾值5.81%。大于5.81%，則判為hTERC基因異常擴(kuò)增陽(yáng)性；小于此值為陰性；等于此值，則需加大觀測(cè)樣本細(xì)胞數(shù)。

1.2.5 陰道 鏡檢查 及病理 診斷 對(duì) TCT、HR-HPV 及hTERC基因檢測(cè)，任一結(jié)果陽(yáng)性者行陰道鏡檢查，于可疑病變部位行定點(diǎn)活檢，若鏡下未發(fā)現(xiàn)病變，則常規(guī)在移行區(qū)3、6、9、12點(diǎn)處行活檢并送病理。若病理檢查結(jié)果為宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）Ⅰ、CINⅡ、CINⅢ及宮頸癌，則為陽(yáng)性診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，分別統(tǒng)計(jì)上述3種檢查方法的特異度（SE）、靈敏度（SP）、漏診率（FN）、誤診率（FP）、約登指數(shù)（YI）及符合率。計(jì)數(shù)資料采用率表示。

2 結(jié) 果

2.1 TCT、HR-HPV DNA、hTERC基因擴(kuò)增檢測(cè)結(jié)果 900例受檢者中，異常涂片110例，占12.22%。其中，意義不明的非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squamous cell of undetermined significance，ASC-US）77例，占8.56%；低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low-grade squamous intraepithelial leions，LSIL）10 例，占1.11%；意義不明的不典型腺細(xì)胞（atypical gland cells，AGC）9例，占1.00%；非典型鱗狀上皮細(xì)胞包括高度鱗狀上皮內(nèi)病變（atypical squamsus cells-cannot exclude，ASC-H）7例，占0.78%；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial leions，HSIL）4例，占0.44%；鱗狀細(xì)胞癌（squamsus cell carcinoma，SCC）3例，占0.33%。900例受檢者中，高危型 HPVDNA陽(yáng)性者118例，占13.11%。900例受檢者中，hTERC基因擴(kuò)增陽(yáng)性者48例，占5.33%。

表1 各篩查方案的具體評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2 陰道鏡下宮頸活檢病理檢查結(jié)果 900例受檢者中，行TCT、HR-HPV及hTERC基因檢測(cè)，任一種篩查方法陽(yáng)性結(jié)果者共218例，均行陰道鏡檢查及宮頸活檢，結(jié)果：炎癥188例，占86.24%；CINⅠ 9例，占4.13%；CINⅡ 11例，占5.05%；CINⅢ6例，占2.75%；3例，占1.38%；腺癌1例，占0.46%。

2.3 診斷性試驗(yàn)結(jié)果 單用TCT、HR-HPV或hTERC基因篩查時(shí)，TCT的SP最高，hTERC基因SE最高，且YI及符合率最高。任兩種篩查方法聯(lián)合時(shí)，TCT＋HPV檢測(cè)的SP最高，HPV＋hTERC基因檢測(cè)時(shí)，SP及SE都升高，且YI及符合率最高，提示該篩查方法效果最佳，真實(shí)性最大，見表1。

3 討 論

宮頸癌發(fā)病率呈逐年上升及年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，年輕（≤35歲）宮頸癌患者約占同期患者的15%～20%［5-6］。防治宮頸癌已得到業(yè)界高度認(rèn)可和廣泛重視。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，各種臨床檢查和生化檢測(cè)方法相繼出現(xiàn)，因此，根據(jù)實(shí)際情況選擇簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、可靠、高效的篩查技術(shù)具有重大意義。

目前，大多數(shù)醫(yī)院把TCT檢查作為宮頸癌早期篩查的主要方法，其敏感性達(dá)55.00%～80.00%，若有異常細(xì)胞，則特異性可達(dá)90.00%以上，故可作為降低發(fā)病率的重要措施之一［7］。但細(xì)胞學(xué)檢查屬于形態(tài)學(xué)檢查范疇，只能取到宮頸的表層細(xì)胞，深層細(xì)胞一般不易取到，所以TCT結(jié)果受取材、制片質(zhì)量和判讀者主觀因素的影響。

有研究表明，HR-HPV感染是引起宮頸癌及癌前病變的主要原因［8］。而絕大多數(shù)HPV感染具有短暫性特點(diǎn)，一般一年半左右就會(huì)被免疫功能正常的機(jī)體自動(dòng)清除［9］。大部分感染者處于無臨床或亞臨床狀態(tài)，宮頸病變從潛伏感染期發(fā)展到HPV相關(guān)腫瘤期約需10年時(shí)間［10-11］。如果在潛伏期做TCT，則檢測(cè)不到病變細(xì)胞，但可檢測(cè)到 HPV；如果HPV感染進(jìn)一步加重，且發(fā)生細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變時(shí)，TCT檢查可見異常細(xì)胞，若長(zhǎng)期持續(xù)感染 HPV，則可導(dǎo)致宮頸癌前病變［12］，因此，HPV檢測(cè)特異性較低，假陽(yáng)性率較高；若實(shí)行TCT、HPV聯(lián)合篩查，則靈敏度及特異度隨之升高，提高了診斷的準(zhǔn)確性?？梢?，TCT與HPV檢測(cè)聯(lián)合篩查可克服單一篩查的缺點(diǎn)。如果TCT與HPV檢測(cè)均為陰性，則3年內(nèi)發(fā)生CINⅢ及以上者的概率會(huì)很小。

盡管95%的癌前病變患者會(huì)攜帶HPV，但只有少數(shù)患者發(fā)展為宮頸癌。TCT檢測(cè)發(fā)現(xiàn)：非典型增生和輕度細(xì)胞學(xué)異常情況常發(fā)生于年輕女性，低度病變發(fā)展比率不太高?？梢?，兩種檢測(cè)方法在臨床應(yīng)用上都存在一定的局限性。Heselmeyer-Haddad等［13］成功采用FISH探針對(duì)TCT剩余液體進(jìn)行hTERC基因檢測(cè)，提出：宮頸細(xì)胞由非典型增生向?qū)m頸癌轉(zhuǎn)變過程中，幾乎都伴有3號(hào)染色體長(zhǎng)臂擴(kuò)增，尤以hTERC基因?yàn)樯?。而HPV與hTERC基因在病變中具有時(shí)序性差異，即啟動(dòng)因子HPV在癌前病變?cè)缙诰陀懈腥?，而端粒酶則在癌前病變中晚期才被激活［14］，導(dǎo)致細(xì)胞獲得無限增殖的能力；所以對(duì)高危型HPV陽(yáng)性者行hTERC基因檢測(cè)，則可提高CIN及宮頸癌篩查的靈敏度和特異度［15］。

本研究證明，TCT和HPV聯(lián)合檢測(cè)對(duì)宮頸癌的診斷價(jià)值較高；任一種基本篩查（TCT或HPV）聯(lián)合hTERC基因檢測(cè)都可提高其靈敏度及特異度，但HPV＋hTERC基因檢測(cè)效果最佳。因此，在不同的醫(yī)療條件下，選擇適宜的篩查方法，可以做到早診斷癌前病變及宮頸癌。

［1］Rankin DM，Pisan IP，F(xiàn)erlay J.Estinates of the worldwride incidence of 25major cancers［J］.Int cancer，2007，80（6）：827-841.

［2］卞美璐.WHO（2006年）宮頸癌綜合防治實(shí)踐指南簡(jiǎn)介［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（7）：557-560.

［3］朱亞莎，周艷秋，張薇，等.宮頸癌及癌前病變相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］.中國(guó)婦幼健康研究，2008，19（5）：425-428.

［4］Solomon D，Davey D，KurmanR，et al.The 2001Bethesda System：terminology for reporting result of cervical cytology［J］.JAMA，2002，287（1）：2114.

［5］Rasool N，Rose PG.Fertility-preserving surgical procedures for patients with gynecologic malignancies［J］.Clin obstet Gynecol.2010，53（4）：804-814.

［6］楊怡卓，李亞里，李潔，等.年輕宮頸癌患者發(fā)病趨勢(shì)及對(duì)策［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2008，18（1）：53-55.

［7］李莉，耿力，郭艷麗，等.液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查在宮頸癌篩查中的應(yīng)用［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2007，8（2）：93-95.

［8］Bello BD，Spinillo A，Alberizzi P，et al.Cervical infections by multiple human papillomavirus（hpv）genotypes：prevalence and impact on The risk of precancerous epithelial lesions［J］.J Med Virol，2009，81（4）：703-712.

［9］宋學(xué)紅，徐曉紅，魏麗惠.宮頸篩查異常的臨床處理流程及診治原則［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2009，18（2）：81-89.

［10］李亞里.人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌前病變的臨床研究進(jìn)展［J］.武警醫(yī)學(xué)，2012，23（2）：93-96.

［11］黃立強(qiáng)，王淑青.重視宮頸癌前病變的防治［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013（1）：53-54.

［12］余錦芬.高危人乳頭瘤病毒感染與宮頸癌及癌前病變的關(guān)系探討［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（23）：6338-6339.

［13］Heselmeyer-Haddad K，Janz V，Castle PE，et al.Detection of genomic amplification of the human telomerase gence（hTERC）in cytologic specimens as a genetic test for the diagnosis of cervical dysplasia［J］.Am J Pathol，2003，163（4）：1405.

［14］張艾芃，李亞里，張?jiān)伱?，?人乳頭瘤病毒感染的宮頸上皮內(nèi)瘤變中的hTERC基因分析［J］.中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志，2009，10（2）：98-101.

［15］史佃云，陳賽英，李桂梅.hTERC基因檢測(cè)對(duì)篩查高危子宮頸病變預(yù)防宮頸癌的臨床意義［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（11）：979-983.