李迎春，彭 程，劉翠蘭，衡 鯤

（四川省廣安市人民醫(yī)院兒科 638000）

食管裂孔疝（hiatus hernia，HH）在兒童期主要是一種先天性發(fā)育異常，臨床表現為胸骨后受壓、胸悶、腹痛等非特異性胃腸癥狀，主要病理為膈食管裂孔擴大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱，致使腹段食管、賁門和胃底隨腹內壓增高，經寬大裂孔進入縱隔。而內鏡檢查時僅能觀察到食管及胃腔內組織損害和腹段食管、賁門、胃底解剖位置上移的情況?，F將本院應用胃鏡診斷HH兒童69例的應用價值報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月至2011年10月本院進行胃鏡診斷為食道裂孔疝的兒童患者69例，其中，男47例，女22例；0～1歲22例，1～3歲20例，3～5歲10例，5～14歲17例。

1.2 方法 采用前視式電子胃鏡（型號Olympus Q240X／Q260X）檢查?；颊哽o脈麻醉，左側臥位，胃鏡下觀察：（1）食管、胃腔組織損害情況；（2）齒狀線與門齒的距離；（3）齒狀線與膈食管裂孔壓跡是否在同一水平面，否則測距離；（4）觀察Z線下方管腔有無擴大、松弛，遠側有無膈食管裂孔壓跡形成，并在在退鏡時作高位反轉觀察食管裂孔的情況；（5）隔上有否疝囊。

2 結 果

食管黏膜炎和出血及胃輕度炎性損害69例；齒狀線與門齒距離10～32cm不等；齒狀線上移，大于2cm 60例；賁門口擴大松弛69例，胃底變淺46例，食管末端管腔變寬變直36例；胃黏膜疝突出入食管腔34例，隔上見疝囊13例。

3 討 論

兒童HH的診斷主要依靠X線檢查及鋇餐檢查，發(fā)現縱隔有胃泡影，賁門、胃底進入縱隔、腹段食管縮短等X線征象。隨著內鏡檢查在消化系統疾病的廣泛應用，通過胃鏡下觀察膈食管裂孔壓跡與食管胃交界的解剖位置關系來判斷有無HH存在?，F就69例HH患兒在胃鏡下觀察情況，討論如下。

3.1 門齒至齒狀線距離 本文測得該距離差距太大，即10～32cm不等。分析其原因：兒童期食管長度隨著年齡增長，新生兒食管全長10～11cm，1歲時約12cm，5歲時16cm，年長兒達20～25cm［1］。與同年兒童個體身高相一致，在兒童0～1歲時身高增長25cm，1～2歲增長10cm，2歲至青春前期每年增長5～7cm［2］，而不同年齡、身高，門齒至齒狀線距離在改變。并且在胃鏡觀察操作過程中門齒至齒狀線的距離與頭部位置、鏡身滑動、腹內壓等密切相關。故此距離在兒童不同年齡具有明確的可變性和不確定性，因此，門齒至齒狀線距離不能確定標準距離，不能作為HH的診斷標準。

3.2 齒狀線上移 正常人的齒狀線與食管裂孔解剖位置在同一水平位置，而HH患者齒狀線上移至食管裂孔之上。隨著內鏡在臨床應用增多，對HH在內鏡下的表現積累增多，對齒狀線上移的距離有不同標準。確定數據為1.5cm或2cm。這些數據的差異，分析其可能原因：操作者在壓痕位置確定監(jiān)測點選擇不同，同時測量方法可能不一樣。使得齒狀線上移距離存在測量誤差。本文測得此距離均為2cm以上，作者認為需上移2.0cm作為標準為好。但齒狀線上移距離低于2cm者，不能除外HH，應有其他內鏡下征象與之相結合來進行HH的內鏡診斷。

3.3 食管末端正常生理形態(tài)改變 正常人食管在通過膈食管裂孔處，存在第3個生理狹窄，在胃鏡下可以觀察發(fā)現該處食管腔狹窄、彎曲。而HH患者，腹段食管上移，食管末端沒有膈肌和韌帶作用，管腔變寬，彎曲變直。HH患者在內鏡下見有食管末端寬直管腔，直視噴門，偶爾可見胃體腔，或發(fā)現胃液反流向食管的現象。本文測得食管末端管腔變寬變直36例（36／69），如果食管下段、賁門以及胃體腔口三者在一條直線上時，作者認為這對HH有診斷意義。

3.4 高位反轉觀察賁門入口與胃底 正常人胃鏡高位反轉觀察賁門入口緊密包裹胃鏡鏡身，胃底較深。HH患者大多數為賁門入口寬松，賁門與鏡身包裹松弛。本文胃鏡下HH患者中69例均可見賁門入口增寬呈裂目狀或橢圓形，不能緊密包裹內鏡鏡身，并發(fā)現胃底大多變淺。食管裂孔失去縮舒作用致賁門入口松弛，是形成HH的重要原因。故在內鏡下反轉觀察發(fā)現賁門入口不能緊密包裹鏡身，胃底變淺，應作為HH在內鏡診斷的重要指標。

3.5 膈上疝囊形成 HH患者在內鏡下表現為胃黏膜翻進入縱隔，當翻入食管腔內數厘米時可在膈上出現由胃黏膜形成的疝囊（操作時可擠壓腹部以增加腹部壓力，可提高檢出率）。本文統計13例（18%）有疝囊形成，與相關報道相符。在臨床上有嚴重的惡心、嘔吐者，部分于內鏡下可見特征性的“雙環(huán)征”。膈上疝囊、雙環(huán)征形成診斷HH特征性指標。

總之，兒童電子胃鏡對兒童HH的診斷將齒狀線上移，食管末端生理形態(tài)的改變，賁門入口松弛以及腩肌上疝囊形成，4項指標作為HH的內鏡診斷標準是可行的，在診斷HH上具有重要意義。

［1］ 許積德.小兒內科學［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：120.

［2］ 張剛，劉麗娟.胃鏡診斷食管裂孔疝價值分析［J］.現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（12）：1859－1860.