余 華，劉明忠，孫建明，趙 宇，熊 杰，張代忠

（四川省達(dá)州市中心醫(yī)院肝膽外科 635000）

因肝臟的特殊解剖生理特點(diǎn)，以及缺乏有效的腹腔鏡止血設(shè)備，肝臟的腹腔鏡切除術(shù)（laparoscopic liver resection，LLR）仍是目前難度最大的腹腔鏡治療技術(shù)之一［1］。射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）技術(shù)作為一種實(shí)用、微創(chuàng)、可重復(fù)的治療手段，在肝臟外科的應(yīng)用迅速發(fā)展［2-4］。本院自2011年7月1日至2012年7月30日對病變位于肝臟Ⅱ～Ⅶ段的16例患者施行了射頻輔助的腹腔鏡肝切除術(shù)，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，其中，男10例，女6例；年齡25～65歲，中位年齡45歲。CT示病變位于肝左外葉10例，左半肝2例，左內(nèi)葉1例，Ⅴ段1例，Ⅵ段1例，右后葉1例；腫瘤直徑1.5～6cm，平均3.7cm；術(shù)前診斷：慢性乙型肝炎后肝硬化并發(fā)原發(fā)性肝癌10例，轉(zhuǎn)移性肝癌1例，肝血管瘤4例，肝臟良性占位考慮腺瘤或局灶性結(jié)節(jié)增生1例。肝功能Child A級9例，B級7例；合并膽囊結(jié)石4例，慢性闌尾炎1例。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，取仰臥位，頭高腳低，建立CO2氣腹，控制腹內(nèi)壓11～14mm Hg。腹腔鏡采用4孔或5孔法：觀察孔位于臍下緣，當(dāng)病變位于左肝，行左外葉、左半肝或左肝局部不規(guī)則切除時，主操作孔位于左鎖骨中線肋緣下，輔操作孔位于劍突下2cm，助手操作孔位于右鎖骨中線肋緣下，或在右腋前線肋緣下另加助手操作孔（5孔法）；病變位于右肝，行右肝V段、Ⅵ段、右后葉切除或右肝局部不規(guī)則切除時，主操作孔位于劍突下2～5cm，輔操作孔位于右鎖骨中線肋緣下，助手操作孔位于右腋前線肋緣下，或在左鎖骨中線肋緣下另加助手操作孔（5孔法）。根據(jù)手術(shù)需要分別將手術(shù)床向右或向左傾斜30°。

1.3 手術(shù)步驟 （1）游離肝臟：左外葉或左半肝切除時，先緊貼腹壁離斷肝圓韌帶，斷端生物夾夾閉，助手向下牽引圓韌帶，超聲刀或電凝鉤離斷鐮狀韌帶及部分左冠狀韌帶和右冠狀韌帶，顯露肝上、下腔靜脈及左肝靜脈匯入腔靜脈處，離斷肝胃韌帶、左三角韌帶、左冠狀韌帶直至肝上、下腔靜脈左側(cè)。左肝局部不規(guī)則切除可不離斷肝周韌帶或根據(jù)需要局部處理肝周韌帶。行Ⅵ段切除時需離斷右三角韌帶和部分右冠狀韌帶，然后向上抬起右肝，顯露并離斷肝腎韌帶；V段部分切除不需游離肝周韌帶。（2）RFA對肝臟預(yù)切線的處理：不需常規(guī)阻斷肝門，行半肝以上切除時才阻斷。腹腔鏡直視下采用國產(chǎn)多極射頻治療儀（LDRF-120S），距切緣線1～2cm，單級4針射頻沿肝臟預(yù)切線對切除的邊緣進(jìn)行輔助性預(yù)凝固。避開Glisson′s鞘內(nèi)結(jié)構(gòu)和肝靜脈。解剖第2肝門，分離出左肝靜脈主干，行左外葉及左半肝切除時先在肝外以12mm可吸收夾夾閉。（3）離斷肝實(shí)質(zhì)：沿腫瘤RFA預(yù)凝固切線，用斷肝器械離斷肝實(shí)質(zhì)，根據(jù)解剖位置仔細(xì)識別、確認(rèn)、分離相應(yīng)肝葉（肝段）的三管結(jié)構(gòu)，當(dāng)管道直徑大于2mm時，需用鈦夾或可吸收夾夾閉后再離斷，最后用12mm鈦夾或可吸收夾在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)夾閉、切斷左肝靜脈主干或分支以及右肝靜脈分支，也可直接用Endo-GIA離斷肝靜脈或除肝葉（肝段）的三管結(jié)構(gòu)。（4）處理肝斷面：用RFA進(jìn)斷面1cm凝固處理，直至斷面變色為止。應(yīng)反復(fù)沖洗并于斷面噴灑生物蛋白膠或噴灑、覆蓋其他止血材料。（5）術(shù)后處理：放置引流管，標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi)，經(jīng)擴(kuò)大切口取出。

2 結(jié) 果

全組無手術(shù)死亡病例，16例均在全腹腔鏡下完成肝切除術(shù)。均未行入肝血流阻斷；切除標(biāo)本體積2cm×2cm×2.5 cm～6cm×6cm×5cm；手術(shù)時間35～234min，平均125 min；出血量20～1 100mL，平均出血量320mL；無膽漏、腹腔內(nèi)出血、感染及肝衰竭等并發(fā)癥發(fā)生；住院時間5～16d，平均住院時間9d。隨訪2～6個月，1例Ⅶ段肝細(xì)胞癌患者行腹腔鏡下右后葉切除，術(shù)后60d出現(xiàn)左肝內(nèi)葉再發(fā)肝細(xì)胞癌，再次射頻消融治療，目前仍健在。其余惡性腫瘤患者無復(fù)發(fā)，良性病變無病灶及癥狀再發(fā)。病理診斷：肝細(xì)胞癌9例，混合細(xì)胞性肝癌1例，轉(zhuǎn)移性肝癌1例，肝血管瘤4例，肝腺瘤1例。

3 討 論

目前，腹腔鏡肝切除術(shù)的開展在臨床上仍然處于探索發(fā)展階段［5］。射頻是一種高頻電磁波，由交變電場和磁場組成，以375～500kHz的射頻波產(chǎn)生的能量從發(fā)射器至治療電擊針經(jīng)負(fù)極板在人體形成閉合回路。帶電離子、帶電膠體在射頻形成的交流電場作用下高速振動互相摩擦產(chǎn)生熱能使組織溫度升高，發(fā)生凝固性壞死。治療電擊針周圍溫度可達(dá)50～110℃。當(dāng)溫度超過45～50℃時，細(xì)胞膜就會被破壞，蛋白變性，超過55℃時就會產(chǎn)生不可逆性壞死，從而在電極針周圍組織產(chǎn)生一個消融區(qū)，可以達(dá)到殺滅切緣殘留腫瘤細(xì)胞的作用。對于射頻的熱凝止血特性，現(xiàn)已廣泛用于開腹肝臟切除術(shù)，有很好的止血效果［6-8］。

本組主要為慢性乙型肝炎后肝硬化并發(fā)肝細(xì)胞癌患者。常規(guī)手段離斷肝實(shí)質(zhì)時出血不易控制，且肝臟儲備功能欠佳，切緣可能殘留癌細(xì)胞；而結(jié)合RFA的使用不僅能殺滅切緣可能殘留的癌細(xì)胞，還可以明顯減少術(shù)中出血，并無需術(shù)中阻斷肝門，避免了缺血再灌注損傷的發(fā)生，明顯減少了麻醉時間、手術(shù)時間和術(shù)中出血量，對肝臟功能的影響降低到最低程度。但是，射頻輔助腹腔鏡肝臟切除術(shù)主要存在以下幾個難題：（1）尚存在2個限制，對肝門和腔靜脈附近的肝組織不能使用；薄壁組織易被破壞，需要大宗病例的分析和技術(shù)設(shè)備的改進(jìn)［9］。（2）仍缺乏理想的腹腔鏡下切肝器械，理想的切肝器械應(yīng)具備切割、分離、止血、吸引等功能，具備止血效果好、切割速度快、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)［10-12］。雖然在射頻消融輔助下，腹腔鏡肝臟切除更為安全簡潔，但是本組病例較少，臨床觀察時間短，缺乏前瞻性的研究，仍有待大規(guī)模臨床病例驗(yàn)證。

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