任 軻，茍 欣

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400016）

前列腺神經內分泌癌是臨床罕見疾病，其治療方案國際上尚未統(tǒng)一，現(xiàn)將本科室近期收治的2例前列腺神經內分泌癌診斷經驗報道如下。

1 臨床資料

病例1，患者，男，69歲，因“進行性排尿困難3年余，不能自解小便1d”來院，門診以“前列腺增生，急性尿潴留”收入本科室。入院后給予導尿，引流出清亮尿液約800mL。直腸指檢：前列腺增大，中央溝變淺，質韌，未捫及結節(jié)，無壓痛?？偳傲邢偬禺愋钥乖╰PSA）0.38ng／mL，游離前列腺特異性抗原（fPSA）0.08ng／mL，fPSA／tPSA 0.22；彩超提示：前列腺增大，約55mm×43mm×46mm，形態(tài)不規(guī)則，占位性病變待除外；腹部彩超提示：肝臟占位（13mm×12mm，血管瘤可能）；胸片提示右肺小結節(jié)；胸部CT提示：右側第6肋骨陳舊性骨折可能，第1、3、4胸椎低密度影，未見肺部占位。入院診斷“前列腺增生”，行經尿道前列腺電切術，術后病理檢查結果提示前列腺小細胞癌，免疫組化結果提示：PSA、PSAP、P501S陰性，神經特異性烯醇酶（NSE）、突觸素（Syn）陽性。20d后復查tPSA 0.24ng／mL，fPSA 0.03ng／mL，fPSA／tPSA 0.13。全身骨顯像提示：肋骨及脊柱多處放射性濃聚。診斷前列腺小細胞癌伴骨轉移。給予EP方案化療：依托泊苷（120mg／m2，第1～3天）＋順鉑（75mg／m2，第1天），3周為1個療程，目前已完成第2個療程?；熀蠡颊卟∏槠椒€(wěn)，排尿通暢，無骨痛、咳嗽等不適，復查tPSA 0.13ng／mL，fPSA 0.03ng／mL，fPSA／tPSA 0.25。

病例2，男，73歲，因“排便困難伴肛門墜脹20d”入院，門診以“直腸腫瘤”收入胃腸外科?；颊呒韧心蝾l、尿急病史，無明顯排尿困難病史。肛門指檢：直腸前壁距肛門2.5cm處捫及雞蛋大小腫塊，質硬，表面凹凸不平，無壓痛，不能推動，退指無血染。tPSA 29.97ng／mL，fPSA 9.33ng／mL，fPSA／tPSA 0.31。CT提示直腸與前列腺、膀胱之間巨大不規(guī)則軟組織腫塊。胸片及腹部彩超未見轉移病灶。于普外科行結腸鏡檢見直腸腫塊為外壓性，取直腸黏膜活檢未見腫瘤細胞。轉入泌尿外科后行經直腸前列腺穿刺活檢術，病理檢查結果提示前列腺神經內分泌癌。免疫組化提示：PSA陽性，PSAP陰性，P501S陽性，NSE陽性，Syn陽性。全身骨掃描提示：全身多處骨轉移。診斷前列腺神經內分泌癌伴骨轉移。給予比卡魯胺片50mg每日1次口服，醋酸戈舍瑞林3.6mg每月1次皮下注射。目前已完成3個療程，入院70d后復查tPSA 0.99ng／mL，fPSA 0.54ng／mL，fPSA／tPSA 0.55。復查盆腔 CT提示直腸與前列腺、膀胱之間不規(guī)則軟組織腫塊，約6.8cm×4.0 cm，與入院時CT比較腫塊縮小，未見盆腔淋巴結腫大。

2 討 論

2.1 流行病學特點 前列腺神經內分泌癌屬于罕見類型的前列腺癌，包括3種類型：前列腺小細胞癌、前列腺類癌和前列腺癌局灶神經內分泌分化。其中類癌屬于高分化腫瘤，小細胞癌屬于低分化腫瘤。自1977年Wenk等首次報道該病以來，至今文獻報道全球僅200多例［1］。其中大部分為腺癌合并或繼發(fā)神經內分泌癌，小細胞癌占全部前列腺癌的比例不足1%，而前列腺純小細胞癌全球報道僅20例［2-4］。本文中的第1例為前列腺純小細胞癌。

2.2 病理學特點 前列腺神經內分泌癌的診斷依靠病理檢查。其在光鏡下的典型表現(xiàn)為：腫瘤呈片槽狀分布，無腺泡結構，腫瘤細胞較小，只比淋巴細胞略大，最典型的細胞呈一頭圓一頭尖的“燕麥”形，細胞質較少，細胞核染色較深但核仁不明顯［5］。但前列腺神經內分泌癌與低分化、高Gleason評分的前列腺腺癌容易混淆，因為低分化腺癌也沒有腺泡結構，腫瘤細胞也呈小細胞形態(tài)。此時，免疫組化就顯得尤為重要。PSA、PSAP和P501S是經典前列腺腺癌的腫瘤標志物，即使是在低分化腺癌中也有廣泛表達，而絕大多數神經內分泌癌不表達上述蛋白，僅在少數特殊病例中有局灶性表達。常見的神經內分泌細胞標志物有NSE、Syn、嗜鉻素A（CgA）。CD56是最敏感的神經內分泌標志物，TTF-1在半數以上的神經內分泌癌中呈陽性表達，但不表達于低分化腺癌中［6］。值得注意的是，部分神經內分泌腫瘤標志物可表達于經典的前列腺腺癌細胞，因此，前列腺神經內分泌癌的病理診斷必須聯(lián)合光鏡形態(tài)學特征和免疫組織化學特征。

2.3 臨床表現(xiàn) 前列腺神經內分泌癌的臨床表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為尿頻、排尿困難等下尿路癥狀，類似良性前列腺增生癥狀；也可表現(xiàn)為會陰部脹痛不適，肛門墜脹等非特異性癥狀；部分患者可出現(xiàn)因腫瘤細胞分泌激素所致的高鈣血癥、重癥肌無力、Cushing綜合征或異常分泌抗利尿激素［7-9］。體格檢查可表現(xiàn)為前列腺增大、質硬、結節(jié)等典型前列腺癌征象，也可僅有類似前列腺增生的表現(xiàn)。血漿PSA可增高或正常。部分患者可首先表現(xiàn)為轉移灶癥狀或體檢發(fā)現(xiàn)轉移病灶就診。本文報道的2例病例在臨床表現(xiàn)方面較有代表性：病例1是典型的下尿路梗阻癥狀，無典型前列腺癌表現(xiàn)，PSA正常，術前誤診為前列腺增生，在前列腺電切術后病理檢查中偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。病理檢查結果為前列腺純小細胞癌，可解釋患者術前、術后PSA均正常的表現(xiàn)。病例2是以前列腺腫塊壓迫直腸引起的肛門墜脹、排便困難為主要表現(xiàn)，患者無明顯排尿癥狀，肛查捫及直腸巨大腫塊，并非典型前列腺癌表現(xiàn)。因腫瘤巨大，侵犯直腸，故CT也無法判斷直腸癌侵犯前列腺或者前列腺癌侵犯直腸，門診誤診為直腸腫瘤。但患者PSA顯著增高，經結腸鏡活檢及前列腺穿刺活檢，排除直腸癌，確診為前列腺神經內分泌癌?；颊呖赡芎喜⒒蚶^發(fā)于前列腺腺癌，故PSA增高，因腫瘤主要向直腸方向生長，故患者無明顯排尿癥狀，而以肛門墜脹為主要表現(xiàn)。

2.4 治療 雖然目前全球報道的前列腺神經內分泌癌病例不多，但預后差卻是其共同的特點，尤其是小細胞癌。據報道前列腺純小細胞癌患者的平均生存期僅5個月［4］。針對前列腺神經內分泌癌，目前尚缺乏有效的治療手段，且由于病例較少，國際上尚無統(tǒng)一規(guī)范的治療指南?？偨Y文獻報道的經驗，早期根治性切除仍是最有效的方法，即使有局部浸潤，也應采取根治性切除或姑息性切除［10］。但該病起病隱匿，絕大部分患者診斷時因已有遠處轉移而失去手術機會。神經內分泌細胞不表達雄激素受體，其生長并不依賴雄激素，因此經典的內分泌治療對前列腺神經內分泌癌無效［11］。但對合并腺癌的神經內分泌癌使用內分泌治療仍然可以明顯降低PSA，本報道的病例2即屬于此種情況。單用內分泌治療療效欠佳，需聯(lián)合其他方法?；熓悄壳皬V泛推薦的治療方法，最經典的是順鉑加依托泊苷方案，即本報道病例1采用的方案。國外學者報道該方案能不同程度延長前列腺神經內分泌癌患者生存期［12-13］。

由于前列腺神經內分泌癌較少見，目前尚缺乏國際認可的治療指南。本文報道2例診治經驗，希望為該病的規(guī)范化診治提供參考依據。

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