鄭捷敏，閆憲磊，陳家康，黃河清

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西柳州545005）

三叉神經(jīng)痛是一種劇烈疼痛，表現(xiàn)為顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)，閃電式反復(fù)發(fā)作性的劇烈疼痛，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常見病之一，給患者的正常生活帶來極大痛苦。目前三叉神經(jīng)發(fā)病機制尚不明確，持續(xù)的或搏動的微血管壓迫三叉神經(jīng)根致感覺神經(jīng)軸突脫髓鞘學(xué)說被廣泛接受。本科對2008年1月至2010年3月本院收治的36例三叉神經(jīng)痛患者采用微血管減壓術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 三叉神經(jīng)患者36例，男15例，女21例，年齡28～78歲，平均（53.8±3.2）歲，病程1～15年，平均（3.6±2.6）年。所有患者術(shù)前均行CT及MRI檢查診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛?；颊甙l(fā)作性疼痛集中于一側(cè)顏面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，接受卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療后，患者的疼痛程度無法減輕，且由于藥物不良反應(yīng)使得患者難以承受痛苦。疼痛發(fā)作的特點主要為閃電式反復(fù)發(fā)作性的劇烈疼痛，感覺如刀割、燒灼、針刺、電擊一般。發(fā)作時可出現(xiàn)顯著的扳機點，部位集中于上唇、鼻翼、口角等，生活中輕觸、刷牙、進食都會引起疼痛。疼痛分布于三叉神經(jīng)部位左側(cè)14例，右側(cè)22例；其中，V1 1例，V2 6例，V3 8例，V1、2 17例，V2、3 4例。

1.2 手術(shù)方法 患者實施全身麻醉后，保持其向健側(cè)臥位，頭往前屈，抬高15°，于患側(cè)乳突后2cm處，做一直切口，長約5 cm。鉆骨孔后咬除骨質(zhì)形成3cm×3cm大小骨窗，上方顯露橫竇下緣，外側(cè)顯露乙狀竇后緣，T形剪開硬腦膜，顯微鏡下緩慢釋放腦脊液，待小腦塌陷后，暴露橋小腦角，自三叉神經(jīng)端Meckel腔至神經(jīng)根進出腦干區(qū)域（REZ）全程探查，銳性分離責(zé)任血管，松解蛛網(wǎng)膜、系帶和顱神經(jīng)間的粘連。術(shù)中注意對巖上靜脈主干盡量保留，如嚴(yán)重影響視野及手術(shù)操作的巖上靜脈及其分支予以電凝后切斷；將Teflon棉片墊于顱神經(jīng)和責(zé)任血管之間。所有患者常規(guī)不放引流管，確切止血，生理鹽水反復(fù)沖洗后，嚴(yán)密縫合硬腦膜。本組病例在手術(shù)過程中均發(fā)現(xiàn)血管壓迫：小腦上動脈22支，小腦前下動脈11支，基底動脈2支，巖靜脈及其分支壓迫8支（其中靜脈多與動脈同時存在），僅1例單純靜脈壓迫，為腦橋橫靜脈自三叉神經(jīng)根部下方繞行到外上方匯入巖上靜脈并伴蛛網(wǎng)膜增厚粘連。

2 結(jié) 果

患者在術(shù)后面部疼痛完全消失。所有患者均獲隨訪，時間為1～2年。36例患者術(shù)后癥狀消失有31例，4例術(shù)后疼痛減輕，2周至2個月內(nèi)癥狀消失；其中2例術(shù)后復(fù)發(fā)，1例在術(shù)后6個月，1例在術(shù)后15個月，癥狀均輕微，服常規(guī)劑量卡馬西平后可控制。術(shù)后并發(fā)癥：面部麻木、角膜反應(yīng)遲鈍3例；眩暈、輕度共濟失調(diào)2例；口唇皰疹6例。上述并發(fā)癥均為短期癥狀，經(jīng)治療后均恢復(fù)。

3 討 論

1934年Dandy［1］首先提出原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的微血管壓迫學(xué)說，動脈壓迫和三叉神經(jīng)的扭曲可能是三叉神經(jīng)的原因。當(dāng)時該理論并未得到接受，直到Jannetta［2］利用顯微放大觀察，這些術(shù)后病理改變才得以很好地展示。Barker等［3］開展大樣本量的MVD，并將這類手術(shù)發(fā)展和推廣開來。由于MVD手術(shù)的良好療效，所以“血管壓迫”成為三叉神經(jīng)痛發(fā)病機制的重要假說之一。三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)直接針對壓迫三叉神經(jīng)出腦干段的責(zé)任血管，從根本上消除了壓迫因素，在減輕疼痛的同時又保留了三叉神經(jīng)功能，并發(fā)癥較少，遠期復(fù)發(fā)率為3%～30%，術(shù)后疼痛緩解率為83%～94%。關(guān)于壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任血管，有研究認(rèn)為最常見的是小腦上動脈，其次是小腦前下動脈，少數(shù)為小腦后下動脈、基底動脈、巖靜脈及其分支［4］。動脈壓迫三叉神經(jīng)導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛，已被國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者廣泛接受，但對靜脈壓迫三叉神經(jīng)是否導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛，一直存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為靜脈壓迫是三叉神經(jīng)痛的重要因素。Matsushima等［4］報道121例三叉神經(jīng)痛中責(zé)任血管有靜脈參與的占25例（20%），單純靜脈占7例（5.7%）；Sindou等［5］報道569例三叉神經(jīng)痛中責(zé)任血管有靜脈參與的占155例（27.6%），單純靜脈壓迫占19例（3.3%）；漆松濤等［6］報道87例三叉神經(jīng)痛中責(zé)任血管有靜脈參與的占33例（37.9%），單純靜脈壓迫占11例（11.26%）。但有學(xué)者提出質(zhì)疑，認(rèn)為靜脈壓迫不足以成為三叉神經(jīng)痛的原因［7-8］。作者認(rèn)為，單純靜脈壓迫致不能輕易定論，在三叉神經(jīng)入根區(qū)探查時盡量不遺漏血管，術(shù)中發(fā)現(xiàn)靜脈壓迫時不能輕易放棄。三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)中最常見的是巖上靜脈。關(guān)于巖靜脈的處理，目前仍存在爭論，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，因小腦中的靜脈吻合豐富，該部位的靜脈血可以通過其他靜脈回流，因此當(dāng)該靜脈影響手術(shù)操作時，可將其電凝切斷，不會產(chǎn)生嚴(yán)重后果［9］。也有學(xué)者認(rèn)為，切斷巖靜脈會造成同側(cè)小腦半球和腦干的靜脈回流障礙，出現(xiàn)腦組織腫脹和梗死性出血［10］。因此，對于巖靜脈的處理，作者認(rèn)為在手術(shù)中應(yīng)遵循盡量不破壞原解剖結(jié)構(gòu)的原則，盡量保護原結(jié)構(gòu)和生理功能。術(shù)中動作要輕柔，明確巖靜脈的數(shù)量和行走方向后，對巖靜脈周圍的蛛網(wǎng)膜進行徹底松解降低小腦牽拉時巖靜脈的張力，盡量避免用力牽扯靜脈以免巖靜脈自匯入巖上竇的部位被拉斷，導(dǎo)致出血［11-14］。如較大的靜脈屬支、巖上靜脈主干如影響操作，但可以通過改變顯微鏡、手術(shù)床角度完成操作，應(yīng)盡可能予以保留；如必須切斷巖靜脈時，先采用阻斷夾夾閉靜脈，觀察心率和血壓無改變時，方可電凝剪斷，但是對于單支型巖靜脈或巖靜脈直徑異常粗大時，在切斷巖靜脈前應(yīng)行靜脈阻斷試驗，以預(yù)防小腦腫脹。電凝尖端保持絕對清潔，采用多次反復(fù)夾閉靜脈、弱功率灼燒的方法，直至靜脈完全閉塞。如果靜脈粗大，則采用分步電凝剪斷，注意保留硬腦膜竇端部分靜脈，以防電凝后靜脈壁皺縮牽拉而撕裂硬腦膜竇端靜脈，造成難以控制的出血。如遇靜脈出血，應(yīng)止血立即控制血壓，抬起手術(shù)床頭，吸盡積血，明確出血部位，采用止血紗布或明膠海綿壓迫和電凝靜脈的小腦端。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，三叉神經(jīng)痛微血管減壓術(shù)治愈率高，并發(fā)癥少，效果顯著，已成為治療三叉神經(jīng)痛首選方法。本組病例36例患者術(shù)后癥狀消失有31例，4例術(shù)后疼痛減輕，2周至2個月內(nèi)癥狀消失；其中2例術(shù)后復(fù)發(fā)，1例在術(shù)后6個月，1例在術(shù)后15個月，癥狀均輕微，服常規(guī)劑量卡馬西平后可控制。術(shù)后并發(fā)癥：面部麻木、角膜反應(yīng)遲鈍3例；眩暈、輕度共濟失調(diào)2例；口唇皰疹6例。值得提出的是三叉神經(jīng)減壓術(shù)后口唇皰疹發(fā)生率較高，具體病因未明，考慮術(shù)中刺激、術(shù)后患者免疫力低下，潛伏在神經(jīng)節(jié)部位的病毒激活，沿三叉神經(jīng)下行至口唇出現(xiàn)口唇面部皰疹。

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