王 磊，錢 濤，都毅輝(.承德醫(yī)學(xué)院，河北承德 067000;2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

特發(fā)性偏側(cè)面肌痙攣的發(fā)病率為12-16/10萬(wàn)[1-2]，Jannetta[2]完善和推廣的顯微血管減壓(MVD)術(shù)是治療面肌痙攣的首選方案。但術(shù)后存在一些并發(fā)癥，其中聽神經(jīng)損傷較常見[3-4]。本研究回顧分析了河北省人民醫(yī)院2010年7月至2012年7月收治的面肌痙攣MVD術(shù)后患者的臨床資料，探討預(yù)防面肌痙攣MVD術(shù)后聽神經(jīng)損傷的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年7月至2011年7月面肌痙攣MVD術(shù)患者35例(對(duì)照組)，男15例、女20例，年齡42-70歲。同期術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下技術(shù)改良后面肌痙攣MVD術(shù)患者45例(改進(jìn)組)，男20例、女25例，年齡40-68歲。所有病例均為初次手術(shù)的特發(fā)性偏側(cè)面肌痙攣患者。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均行氣管插管全麻，健側(cè)臥位，頭部下垂15°，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)10°，將乳突置于術(shù)野最高點(diǎn)。

1.2.1 對(duì)照組:采用經(jīng)典手術(shù)方法。

1.2.2 改進(jìn)組:耳后皮膚斜切口長(zhǎng)約4cm，乙狀竇后小骨窗(直徑約2cm)暴露橫竇與乙狀竇交界，“T”形剪開硬膜并懸吊，顯微鏡下向內(nèi)側(cè)牽拉小腦，分離小腦延髓池側(cè)方的蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，小腦塌陷后再剪開蛛網(wǎng)膜，顯露后組腦神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)、內(nèi)聽動(dòng)脈，松解面神經(jīng)根周圍蛛網(wǎng)膜，用德國(guó)STORZ硬質(zhì)內(nèi)鏡辨認(rèn)責(zé)任血管與面神經(jīng)，退出內(nèi)鏡;顯微鏡下游離責(zé)任血管Teflon棉墊入責(zé)任血管與腦干之間，完成減壓后，再次置入內(nèi)鏡觀察;術(shù)畢沖洗術(shù)野，縫合硬膜，鈦網(wǎng)修補(bǔ)，逐層關(guān)顱，切口加壓包扎。術(shù)中采用美國(guó)尼高力神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)腦干聽覺誘發(fā)電位(BAEP)?；紓?cè)耳后皮下針電極作參考電極，頭頂正中皮下針電極為記錄電極，以BAEP的Ⅴ波振幅變化大于50%或Ⅴ波峰的潛伏期延遲＞1.0毫秒作為終止手術(shù)操作的警報(bào)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 2組術(shù)后聽神經(jīng)損傷的發(fā)生率。聽神經(jīng)損傷診斷標(biāo)準(zhǔn):耳悶、聽力下降、耳聾、耳鳴、頭暈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組發(fā)生聽神經(jīng)損傷4例，發(fā)生率11.43%;改進(jìn)組發(fā)生聽神經(jīng)損傷1例，發(fā)生率2.22%。改進(jìn)組聽神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

面肌痙攣MVD術(shù)后，聽神經(jīng)損傷較常見，臨床表現(xiàn)為耳悶、聽力下降、耳聾、耳鳴，甚至頭暈。聽力障礙的發(fā)生率為5%-20%，永久性聽力障礙發(fā)生率達(dá)2%-7%[5-7]。本研究改進(jìn)組聽神經(jīng)損傷的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，表明術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的改良手術(shù)可以減少M(fèi)VD術(shù)后聽神經(jīng)損傷的發(fā)生。術(shù)后共發(fā)生聽神經(jīng)損傷5例，對(duì)癥治療一段時(shí)間后聽力均有不同程度的恢復(fù)。MVD術(shù)聽神經(jīng)損傷的原因及預(yù)防關(guān)鍵分析如下:

MVD術(shù)造成聽神經(jīng)損傷的原因:①聽神經(jīng)本身脆性大，是橋小腦角區(qū)在腦外走形最長(zhǎng)的腦神經(jīng)，面神經(jīng)與聽神經(jīng)相鄰，易于受損[8]。②聽神經(jīng)滋養(yǎng)血管受損:牽拉小腦的時(shí)間長(zhǎng)，容易引起內(nèi)聽動(dòng)脈反射性的血管痙攣;處理內(nèi)聽動(dòng)脈不當(dāng);手術(shù)器械的刺激。③聽神經(jīng)受損:術(shù)中過度牽拉或手術(shù)器械對(duì)聽神經(jīng)的損傷;減壓材料或血管移位壓迫聽神經(jīng)。

預(yù)防聽神經(jīng)損傷的關(guān)鍵:①術(shù)中緩慢釋放腦脊液，利用小腦塌陷后的手術(shù)解剖學(xué)間隙觀察橋小腦角區(qū)的結(jié)構(gòu)。Kondo建議術(shù)中持續(xù)牽拉小腦時(shí)間不宜超過5min，間隔時(shí)間應(yīng)大于2min，從而減少聽神經(jīng)損傷。并充分松解面神經(jīng)、聽神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜。②術(shù)中仔細(xì)分辨責(zé)任血管，保護(hù)內(nèi)聽動(dòng)脈，墊開責(zé)任血管時(shí)避免內(nèi)聽動(dòng)脈成角或牽張力過高，影響血供[9]。如內(nèi)聽動(dòng)脈痙攣，應(yīng)暫時(shí)停止手術(shù)，局部用罌粟堿棉片濕敷[10]。如椎動(dòng)脈為責(zé)任血管時(shí)，可用醫(yī)用耳腦膠將椎動(dòng)脈粘附于斜坡硬腦膜上減輕對(duì)聽神經(jīng)的壓力，并用明膠海綿將其隔離。③雙極電凝功率應(yīng)適中，避免電凝聽神經(jīng)周圍血管，若血管出血，可用明膠海綿或棉片壓迫止血，并用溫鹽水加罌粟堿沖洗，術(shù)畢用溫鹽水加地塞米松沖洗，減少聽神經(jīng)損害及滋養(yǎng)血管痙攣。④注意Teflon墊棉的大小及位置。⑤術(shù)中BAEP監(jiān)測(cè)，可減少聽神經(jīng)損害[1,11]。Jannetta強(qiáng)調(diào)術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)誘發(fā)電位有變化應(yīng)立刻停止操作，待恢復(fù)正常后再繼續(xù)手術(shù)。⑥術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助，改善照明及顯露，減輕對(duì)腦組織及腦神經(jīng)的牽拉，協(xié)助發(fā)現(xiàn)和辨別責(zé)任血管，評(píng)估和調(diào)整墊棉位置，從而使手術(shù)更安全、有效[12-13]。

MVD術(shù)解決了面肌痙攣患者的痛苦，但術(shù)后聽神經(jīng)損傷仍困擾著患者及臨床醫(yī)師。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的改良手術(shù)對(duì)減少聽神經(jīng)損傷起到了一定作用。由于本研究病例有限，仍需嚴(yán)密設(shè)計(jì)臨床試驗(yàn)從而得出更有價(jià)值的結(jié)論。

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